入院记录
姓名：xxx 籍贯：
性别：男出生地：
年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am
职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am
民族：汉族病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：便痛便血7天。
现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。
脱出物休息后可自行还纳。
当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。
于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。
入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无特殊不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科所见：T：38.3·C，P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg 肛门位置正常，闭合好，，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
初步诊断：
混合痔疮术后出血
医师签名：
2012-06-12 11:20Am 首次病程记录
患者xxx，男，00岁，xxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住，入院查体：T：38.3·C，P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：肛门位置正常，闭合好，，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
初步诊断：混合痔疮术后出血。
诊断依据：
1. 患者xxx，男，00岁，xxxxxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。
2. T：38.3·C，P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
3. 专科情况：肛门位置正常，闭合好，，柔软，局部无分泌物。
指诊：肛门括约肌功能良好，，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。
鉴别诊断：
1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现。
2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。
3.直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。
诊疗计划：
1.流质饮食，定时排便。
2. 给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。
医师签名：
2012-06-13 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛明显，无便中带血，症状较前减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引
出，脑膜刺激征（-）。
继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗，根
据病情变化调整用药方案，继观，遵瞩执行。
医师签名：
012-06-16 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛有所
缓解，无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无
心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明
显变化。
查体T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神
志清楚，精神尚可。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，
病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
止血药物停用，给予抗炎，能量支持
等综合治疗，继观，遵瞩执行。
医师签名：
012-06-19 10:30Am
今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时无疼痛，无
便中带血，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，
无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。
查体T：36.5℃ P：
80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。
劲软无抵
抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激
征（-）。
给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院。
遵瞩执行。
医师签名：
出院记录
姓名：xxx性别：男年龄：00岁床号：0000 住院号：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7天
入院诊断：混合痔疮术后出血
出院诊断：混合痔疮术后出血
入院时情况：患者惠绪平，男，38岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混
合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。
查体：T：38.3·C，
P：68次/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神
志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
劲软无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。
生理反射存在，病理反射未引出。
住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗。
出院时情况：经给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗后，病情好转。
出院医嘱:1.保持大便通畅，预防便秘。
2.按时服药治疗。
3.不适门诊复诊。
医师签名：。