校级校企合作实践教育基地
项 目 申 请 书

项 目 名 称
申 报 单 位 （盖章）
建 设 周 期
负 责 人
联 系 电 话
电 子 邮 件
申 报 日 期

教务处 制
二○一四年四月
填 写 说 明
1.“项目名称”填写专业综合改革试点具体名称。
2.“申报单位”如超过1个，可另加行填写，并分别加盖各申报
单位公章。
3.“建设周期”填写示例：2013年-2015年。
4.申报书的各项内容要实事求是，真实可靠。文字表达要明确、
简洁。项目负责人对所填内容的真实性负责，教务处严格把关。
5.表中空格不够时，可另附页，但页码要清楚。
6.申报书限用A4纸张打印填报并装订成册。
1

一、
项目负责人情况
姓 名 性别 出生年月

最后学历 高校 教龄 所在系科
专业技术职务 行政 职务 所从事 专业

主
要
教
学
工
作
简
历

主
要
教
育
教
学
研
究
领
域
及
成
果
2

二、项目主要成员情况
姓 名 年龄 专业技术职务 行政职务 工作 单位 主要教育研究 领域 主要 承担 工作 签章
3
4
三、项目建设基础
5
四、项目建设目标
（一）总体目标

（二）阶段目标
（三）拟解决的关键问题
（四）预期成果（需包括学生受益情况）
6

五、建设内容
7

六、进度安排
8

七、经费概算
（一）资金来源：

（二）资金运用：
9
八、政策保障
10
九、系科推荐意见

单位（盖章） 系主任（签章）
年 月 日

十、联合申报单位意见

单位（盖章） 负责人（签章）
年 月 日
11

十一、评审意见
⒈学校学术委员会评审意见

（公章）
主任签字： 年 月 日

⒉学校审批意见

（公章）
校长签字： 年 月 日