附件2: 天等县人民医院
医院质量与安全控制指标体系
一、总体目标
( 一) 以卫生部《二级综合医院评审标准( ) 实施细则》为基本标准, 确定我院质量总体目标。
( 二) 第一章至第六章质量目标达标率:
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%;
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。
( 三) 第七章日常统计学评价:
各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
二、医院质量与安全控制指标体系
根据《二级综合医院评审标准( ) 实施细则》中评价指标和监测指标, 将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总, 设立我院质量与安全控制指标体系, 指标分为以下九类:
1. 医院运行评价指标
2. 医院运行基本监测指标
3. 住院患者医疗质量与安全监测指标
( 1) 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
( 2) 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
( 3) 麻醉质量监测指标
( 4) 手术后并发症与患者安全指标
4. 单病种质量指标
5. 重症医学( ICU) 质量监测指标
6. 急诊质量监测指标
7. 合理使用抗菌药物质量监测指标
8. 医院感染控制质量监测指标
9.血液透析室质量监测指标
( 一) 医院运行评价指标( 质量与安全目标)
效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤10天, 内科二病区≤10天, 内科三病区≤10天, 儿科≤6.3天, 新生儿科≤6.5天, ICU≤6.5天, 中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天, 外科二病区≤10天, 外科三病区≤11天, 妇科≤6.2天, 产科≤4.3, 眼科≤6.4天, 耳鼻咽喉科≤7.3天, 口腔科≤8天
2.择期手术术前平均住院日( 天) ≤3天
3.病床使用率≤90%( 85—90%)
4.病床周转次数≥2.5次／月
费用指标
5.门诊人均费用合理
6.住院医疗人均费用合理
医疗质量指标
7.医疗核心制度落实率100%
8.入院与出院诊断符合率≥95％
9.治愈好转率≥90％
10.急危重症抢救成功率≥85％
11.住院患者死亡率≤4.0‰
12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%
14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件
15.住院终末病历甲级率( 二级质控) ≥90%( 无丙级病案)
16.住院环节病历优级率≥90%
17.门诊病历合格率≥90%
18.门诊处方合格率≥95%
19.出院病历7日归档率100％
20.各种检查申请单合格率≥90%
21.法定传染病报告率100％
22.三基三严考试合格率100%
23.岗位职责考核合格率100%
24.住院超30天患者病情分析率100%
25.出院患者随访率≥80%
26.院内急会诊到位时间≤10分钟, 获得会诊结果时间≤30分钟
27.住院手术死亡率≤0.28‰
28.手术前后诊断符合率≥90％
29.麻醉术前、术后访视率100%
30.麻醉死亡率≤0.02％
31.产后出血率＜5%
32.围产儿死亡率＜15‰
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％
医技指标
34.CT检查阳性率≥70%
35.大型X光机检查阳性率≥70％
36.危急值报告率100%
临床路径与单病种管理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%
38.入组后完成率≥70%
39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理
40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理
41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理
42.30天内非计划再次住院比例下降或合理
43.并发症比例下降或合理
44.非计划再次手术比例下降或合理
45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求
药品使用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。
47.药品收入占业务总收入≤25%
48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% ( 各科另有指标)
49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% ( 各科另有指标)
50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下( 各科另有指
标)
51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% ( 使用≤24小时)
( 各科另有指标)
52.手术前预防用药时间正确率100%( 术前30分钟至2小时)
临床用血管理
53.开展成分输血比例≥90％
54.输血申请单审核率100%
医院感染管理
55.无菌切口感染率≤1.5％
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%
57.医院感染现患率≤10％
58.医院感染暴发事件例数0
59. 医院感染现患调查核查率≥96%
60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95%
61.重点部门洗手方法正确率100%
62.医疗器械消毒灭菌合格率100％
护理服务指标
63.基础护理合格率( 合格分≥12分) 100％
64.特、一级护理合格率≥90%
65.危重患者护理合格率( 合格分≥90分) ≥85％
66.年压疮( 可避免的) 发生率0
67.年护理事故发生次数0
68.优质护理服务病房覆盖率≥60%。