重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行）
——医疗质量部份
单位名称：
一级指标二级指标三级指标控制办法评价标准分值评价细则评价方法得分备注
一、质量与安全管理组织（10分）（一）医院
质量管理
组织
有健全的
质量管理
体系，院
长是第一
责任人。

1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量
与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗
技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院
感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。

组织健全 1 缺1个扣0.1分。

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2、各委员会有明确职责与组成人员。

各委员会职
责明确，人
员组成合理
1
职责不明确扣0.2
分；人员组成不合
理扣0.2分
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3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统
一领导和协调各相关委员会工作。

院长每半年主持召开至少
一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗
质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。

修订或
制定医疗质量和安全管理实施方案≧1次/年，定期专题研
究医疗质量和医疗安全工作≧1次/季度；定期深入临床一
线查房≧1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期
听取医疗服务质量情况汇报≧1次/季度；审查职能部门和
各医疗质量管理委员会工作报告≧1次/年。

院长担任医
院质量与安
全管理委员
会的主任委
员，统一领
导和协调各
相关委员会
工作。

开展
活动真实资
料保存完整
1
缺一次会议、缺一
次检查记录扣0.1
分。

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4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计
划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和
医疗质量考核指标≧1次/年；组织各质量管理委员会专题
研究质量与安全工作≧1次/季度，监督医疗服务管理职能
部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范≧1次/季度；
研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况
≧1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，
定期检查协调部门间工作≧1次/月；定期开展全员医务人
员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训≧1次/
季度；定期召开全院医师和护士大会≧1次/年；参与全院
开展活动
真实，资料
保存完整
1
检查记录缺1次扣
0.1分。

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