沈阳儿童医院PICU 2020-05-11医院污物种类根据医院用品的危险性分类及其消毒、灭菌的原则医院日常清洁、消毒、灭菌工作病理性放射性化学性各种感染性创伤性药剂爆炸性一般生活性患儿女，2个月15天，以“发热、腹泻4天”为主诉入院。

病例简介查体患儿于入院前4天总有无明显有瘾出现发热，体温最高39.2℃，无寒战及抽搐，口服“对乙酰氨基酚”体温可降至37.5℃，间隔月6-7小时反复发热，伴有腹泻，每日排7-8次黄绿色粘液变，口服“琥乙红霉素”0.1克，日2次，“电解质泡腾片”随服，“酪酸梭菌二联活菌散”500mg，日2次，治疗4天病情无好转，入院当天大便可见血丝，再次来我院，急诊以“细菌性痢疾”为诊断收入院，患儿病后精神状态一般，有鼻塞，偶有喉中痰鸣，无咳嗽及喘息，人工喂养，配方奶120ml/次，无呕吐及腹胀，尿量略少T：36.9℃，P：154次/分，R：44次/分，BP：94/46mmHg,意识清楚，状态反应可，全身皮肤无黄染，皮肤弹性可，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

前囟平坦，2.0*2.0cm，对光反射灵敏，无鼻扇，口唇粘膜略干燥、无发绀，口腔粘膜光滑，眼部粘膜充血，颈软无抵抗，无三凹征，双肺叩诊轻音，双肺呼吸音粗糙，心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心浊音界无扩大，心率：154次/分，节律齐，心音有力，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦感，腹部略膨隆，柔软，无压痛，无包块，肝下界在中线肋缘下1cm，质地软，脾肋下未触及。

肠鸣音4次/分。

现病史根据医院用品的危险性分类及其消毒、灭菌的原则治疗2020-04-29本院便常规：白细胞（高倍视野>40个/HPF）红细胞（高倍视野20-25个/HPF），潜血阳性。

血常规：白细胞计数：11.9*109/L，中性粒细胞百分比54.5%，淋巴细胞百分比31.5%，CRP 14.36mg/L。

胸部正侧位DR：双肺纹理增强、左下肺纹理模糊，双肺透光度良好，双肺门不大。

入院后肠道菌群：细菌总数较正常减少，G+杆菌明显减少，G-杆菌减少，G+球菌增加，印象诊断：II度菌群失调。

2020-05-01脑脊液常规：外观无色透明液体，潘氏蛋白定性阴性，脑脊液细胞计数2*106/L，脑脊液生化：脑脊液蛋白0.26g/L，脑脊液氯化物122.1mmol/L，脑脊液葡萄糖2.90mmol/L。

脑脊液图片：未见细菌。

头部MRI：双侧颞额蛛网膜下腔增宽，枕大池大。

血培养：沙门菌属某些种菌，头孢曲松、环丙沙星敏感。

入院后予头孢米诺静滴、干扰素泵吸抗感染治疗，有鼻塞及喉中痰鸣，予布地奈德、特步他林泵吸局部抗炎，口服微生态制剂调节肠道菌群，口服蒙脱石散保护肠道粘膜，口服补液盐频服、静脉补液支持治疗。

第2病日患儿仍有发热，发热峰值下降、发热间隔延长，第3日，便培养：沙门菌属某些种菌，血培养阳性，复查血培养，完善腰穿除外颅内感染。

第4病日，日内体温最高37.5℃，予物理降温可降至正常。

第4病日，患儿睡眠时偶有喉鸣音，补充诊断：先天性喉喘鸣，自备维生素AD口服。

第6病日，热退，复查血常规及CRP等炎性指标。

辅助检查根据医院用品的危险性分类及其消毒、灭菌的原则治疗2020-05-04血常规：白细胞计数：15.7*109/L，中性粒细胞百分比38.5%，淋巴细胞百分比46.9%，CRP 8mg/L。

2020-05-05第2次血培养：溶血葡萄球菌，药敏2代及3代头孢均耐药。

2020-05-08第3次便培养：无沙门菌、志贺菌生长。

维生素D3:36.02ng/ml。

第3次血培养：无细菌生长。

血常规：白细胞计数：11.0*109/L，中性粒细胞百分比43.7%，淋巴细胞百分比48.2%，CRP 0.96mg/L。

2020-05-09第4次血培养：无细菌生长。

第7病日，排便次数减少、性状好转。

第12病日，近24小时排3次黄色糊便，一般状况好，疾病达临床治愈。

辅助检查有伤寒杆菌引起的畸形消化道传染病，主要症状表现为持续高热，全身中毒症状，玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞减少，相对缓脉，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。

包括副伤寒甲、乙及丙，分别由甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起，分属于沙门菌属A、B、C3个血清群，其基本特点与伤寒杆菌相似。

致病力比伤寒杆菌弱，而比其他人畜共患沙门菌要强。

发病率较伤寒低，小儿发病率较成人高。

伤寒、副伤寒以外的各种沙门菌梭引起的畸形传染病，的简称沙门菌感染。

临床表现复杂多样，近年来伤寒、副伤寒的发病率下降，飞伤寒沙门菌感染有所上升，其中鼠伤寒沙门菌尤为明显。

多侵犯2岁以内的多病体弱婴儿，尤其是新生儿。

该病特点病情重，合并症多，病死率高，有时迫不得已关病房，成为当前儿科及产科婴儿室总所关注的问题。

病原学伤寒副伤寒非伤寒沙门菌感染沙门菌为革兰阴性短小杆菌，无荚膜，多数细菌有边贸和菌毛，有动力。

喜湿耐寒不耐热。

对外界抵抗力很强，在土壤中可生存数年，在水中可存活数月，粪便中生存4个月，惠存中生存10个月，在低温下岁不繁殖，但仍保持活力。

最常见分属为B、C、D、E4群中的20来个菌型，如B群中的鼠伤寒沙门菌，C群中猪霍乱沙门菌，D群中肠沙门菌，E群中鸭沙门菌等。

沙门菌感染流行病学传染源为患者、带菌者及受感染的家禽、家畜、鼠类、鸟类、爬虫类和鱼类都可为自然界的储存宿主。

病原菌寄生在他们的肠道里，经粪便排出。

传播途径接触传播、空气传播、食物传播、水源传播人群易感性3岁以内营业后二易感，2岁以内占82.3%，高龄人也易感。

季节分布：我国高峰在5-7月，日本为7-9月，美国为8-10月。

耐药性：我国实验室报道为氯霉素、氨苄青霉素及复方新诺明耐药率分别为66%-94%、84%-100%、69%-98.8%。

血压的生理变化传染源为患者、带菌者及受感染的家禽、家畜、鼠类、鸟类、爬虫类和鱼类都可为自然界的储存宿主。

病原菌寄生在他们的肠道里，经粪便排出。

传播途径接触传播、空气传播、食物传播、水源传播人群易感性3岁以内营业后二易感，2岁以内占82.3%，高龄人也易感。

季节分布：我国高峰在5-7月，日本为7-9月，美国为8-10月。

耐药性：我国实验室报道为氯霉素、氨苄青霉素及复方新诺明耐药率分别为66%-94%、84%-100%、69%-98.8%。

但对三代头孢菌素尚维持着较高的敏感率。

鸭沙门菌常引起无症状感染，猪霍乱沙门菌常引起败血症和迁移性病灶，属伤寒沙门菌常致痢疾样表现，肠炎沙门菌常引起胃肠炎。

发病机制发病与否与摄入的菌量、个体易感性和血清型别有关沙门菌属机体防御力对发病具有重要表现，胃酸减少，肠蠕动变慢，肠道微生态失衡，可增加沙门菌的感染机会。

免疫功能低下的新生儿和患有慢性病或重病的衰弱者及老人易发病。

鼠伤寒沙门菌粪便多样化为其特征。

病初为水样便，继而为黏液脓血便，继而为血水样便。

由于肠粘膜局部坏死病菌可从破坏了的肠粘膜和淋巴屏障而进入血液，引起败血症。

在肠道经回肠末端、盲肠及结肠内繁殖侵入肠粘膜上皮细胞引起炎症产生黏液脓血便。

沙门菌可产生肠毒素，直接激活肠上皮细胞膜的腺苷环化酶，又可促使前列腺素合成增加，促进了环磷酸腺苷（cAMP ）增加，引起肠分泌功能增强而致水样便腹泻。

鼠伤寒沙门菌粪便多样化为其特征。

经口、摄入菌量必须在106-107个以上（婴儿及老人菌量少也可发病，新生儿数个~数十个即可发病）症状为呕吐、腹泻，年长而诉腹痛，伴高热。

腹泻多表现顽固、难治。

每日大便6-15次。

粪便性质多样化，常常先为水稀便然后成黏液、脓血便或血水样便，均有腥臭味。

患儿多伴有脱水、酸中毒。

由于新生儿对水电解质调节功能欠完善，易发生低钠血症。

腹胀较常见，病重时可发生麻痹性肠梗阻，也可伴有肝、脾增大，咳嗽，肺部音，充血性皮疹，黄疸，严重者发生坏死性小肠炎。

临床分型潜伏期：长短不一，最短者如食物中毒，近数小时，但最多1-3天。

急性胃肠炎或食物中毒型临床可分为急性胃肠炎型、败血症型（伤寒型）与局部易感型。

另有健康带菌者。

最常见的80%相互影响以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主要病源。

每因吃了被这类细菌污染的食物而得病，如食物中一不含活菌只有其梭产生的大量毒素，临床表现为急性食物中毒症状。

潜伏期只有几小时，起病急，病程短1-2天，如食物中含活菌多而毒素少，则潜伏期大2-3天。

起病缓慢，病程长到1周以上。

临床表现局部感染型（婴儿多见）局部蜂窝织炎不明原因发热，哭闹不安，然后出现皮肤软组织局部红肿热痛，最后形成脓肿。

脓肿切开引流一后很快愈合，脓液可培养处沙门菌。

肺部感染有些患儿以肺部感染入院，以后出现腹泻。

伴咳嗽者达20%-50%。

肺部可表现为支气管炎或支气管肺炎。

可并发心包炎或泌尿系感染。

脑膜炎（约占13%）其中多发生在2岁以下。

发病最高是3个月以下。

新生儿较多发生脑膜炎的原因可能与产伤有关。

卧位的分类根据自主性根据平衡性稳定性卧位不稳定性卧位被迫卧位因疾病等被迫采取的卧位被动卧位昏迷等不清醒状态下主动卧位自己采用最舒适、最随意的卧位实验室检查常规检查外周血白细胞总数大多在1万~2万之间，败血症型较高，大于3万且课件中毒颗粒。

确诊要一句细菌培养（bacterialculture）。

确诊鼠伤寒沙门菌培养必须要增菌法血培养快速诊断（采用菌体免疫膨胀实验）血清抗体测定治疗支持疗法十分重要，首先要做好液体疗法。

纠正水和电解质失衡。

腹胀给胃肠减压，肛管排气。

可应用酚妥拉明(0.5mg/kg,2~4小时一次)DIC 病重者常合并DIC 应及时应用654-2改善微循环，低分子右旋糖酐减少血液粘滞度。

睡眠中是否有异常情况（失眠、呼吸暂停、梦游等）、严重程度、原因以及对机体的影响小婴儿及免疫功能不全者应及时发现败血症及局部感染并予以治疗。

应特别强调母乳喂养，切忌滥用抗生素。

123456抗生素轻症胃肠型病例最好不用抗生素，靠其自身免疫力来控制感染。

重症及败血症患儿，沙门菌特别是鼠伤寒多种耐药者及小婴儿、免疫缺陷者，特别是肠外感染，治疗比较困难，如脑膜炎病死率高达43%~87.5%，可使用抗生素。

目前认为首选药物是喹诺酮类药，如诺氟沙星（每天10-15mg/kg ），如抗药则环丙沙星（每天10-15mg/kg ）口服或静脉滴注。

对于重症败血症及肠道外感染如脑膜炎等，可选用三代头孢菌素（如头孢塞腭钠每天75-100mg/kg ，静脉滴注），如病情控制不佳可用美罗培南。

鼠伤寒是目前胃肠道传染病中最严重的疾病之一。

必须采取严密的消毒、隔离等预防措施。

预防措施带菌者的发现与处理病房工作人员定期做大便培养，发现带菌者及时调离婴儿病房，经治疗转阴后再回病房工作。

首先要有疫情观念对疑似的病例立即采取严密隔离出院标准②每日大便<4次，性质正常。

③大便培养2次阴性。

病房消毒转归2%-24%达20%~30%以上新生儿病死率曾报道最长一例排菌时间大156天。