②对缺乏现行单元工程评定表、项目单一、技术要求明确的，采用本签证表。
（三）单元工程质量评定表式
水利水电工程
岩石地基开挖单元工程质量评定表
表1.2QZDY-1
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
△保护层开挖
浅孔、密孔、少药量、火炮爆破
清单
（1）原材料报验单□
（2）工序验收单□
（3）施工记录□
（4）养护记录□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：单元工程联合验收时，设计单位宜派员参加参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“∨”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。
注：①施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
主体工程基础验收证书
QZYS—2
单位工程名称
部位
纵横座标
（桩号）
建基面
高程
设计：
实测：
开
挖
施
工
情
况
施工单位：填写人：
工
程
地
质
鉴
定
鉴定单位：填写人：
验
收
意
见
填写人：
验
收
小
组
成
员
单位签名
验收日期
年月日
注：施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组织，召集设计、地质等部门代表验收，质监列席参加。
隐蔽工程验收合格证
孔号：______ ___孔序：_________序
设计孔深:：_________m
喷顶高程：_____________m
孔距：__________m
成墙面积：__________m2
喷底高程：_____________m
喷射时间：_______年____月_____日____时___分至_____日____时___分施工单位：
5.2
4.8
5.1
4.6
5.2
5.4
5.3
5.1
2
堤基表面压实
不小于设计值
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
检测结果
共检测10点，其中合格8点，合格率80.0 %
施工单位自评意见
自评
质量等级
项目法人(监理单位)
复核意见
复核
质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目基本符合质量标准。检测项目实测点合格率80.0%。
8
5～10m
+20 0
9
10～15m
+30 0
10
>15m
+40 0
11
坑(槽)底部标高
+20 0
12
垂直或斜面平整度
15
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
施工单位自评意见
自评
质量等级
项目法人(监理单位)
复核意见
复核
质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率%。
2
△建基面
无松动岩块，无爆破影响裂隙
3
△断层及裂隙密集带
按规定挖槽。槽深为宽度的1～1.5倍。规模较大时，按设计要求处理
4
△多组切割的不稳定岩体
按设计要求处理
5
岩溶洞穴
按设计要求处理
6
软弱夹层
厚度>5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度
7
夹泥裂隙
挖1～1.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理
项
次
/
项次
检测项目
设
计
值
允许偏差
（cm）
实测值或实测偏差值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1无Biblioteka 结构要求
或
无
配
筋
坑
︵
槽
︶
长
宽
5m以内
+20 -10
11
14
13
15
12
10
7
9
8
12
2
5～10m
+30 -20
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
3
10～15m
+40 -30
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
4
15m以上
+50 -30
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
11
坑(槽)底部标高
+20 0
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
12
垂直或斜面平整度
15
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
检测结果
共检测20点，其中合格17点，合格率85.0 %
施工单位自评意见
自评
质量等级
项目法人(监理单位)
复核意见
复核
质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目基本符合质量标准。检测项目实测点合格率85.0%。
设计值
（cm）
允许偏差
（cm）
实测值或实测偏差值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
坑(槽)长
+30 0
2
坑(槽)宽
+30 0
3
边坡
不陡于设计边坡
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
施工单位自评意见
自评
质量等级
项目法人(监理单位)
复核意见
复核
质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率%。
粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理
3
△堤基平整压实
表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土。
堤基平整压实，无松土
项次
检测项目
允许偏差
设
计
值
实测值或实测偏差值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
堤基清理范围
堤基清理边界超过设计基面边线0.5m
5
5.1
5.3
检测项目
设
计
值
允许偏差
（cm）
实测值或实测偏差值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
无
结
构
要
求
或
无
配
筋
坑
︵槽
︶长
宽
<5m
+20-10
2
5～10m
+30-20
3
10～15m
+40-30
4
>15m
+50-30
5
坑(槽)底部标高
+20-10
6
垂直或斜面平整度
20
7
有
结
构
要
求
或
有
配
筋
坑︵
槽
︶长
宽
<5m
+10 0
水利水电工程
软基和岸坡开挖单元工程质量评定表
表1.4 QZDY-4
单位工程名称
东阁街道办事处桃花涧汇流河治理工程
单元工程量
分部工程名称
河道清淤工程
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
河道清淤
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
地基清理和处理
无树根、草皮、乱石，坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计
无树根、草皮、乱石、坟墓，地质符合设计要求
排号孔号
孔口高程
设计深度
实际深度
孔径
搭接处厚度
孔斜度
入岩深度
岩样描述
自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简述清孔、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）：
自检人：年月日
验收意见（对自检的评价，确认造孔满足回填要求）：
监理单位：
检查人：年月日
会签单位
业主单位
设计单位
签名
QZYS-4
高喷灌浆质量验收合格证QZYS—5