入院记录姓名 :出生地:性别 :常住地点:年纪 :单位:民族 :住院时间:年月日时婚况 :病史收集时间:年月日时职业 :病史陈说者:发病节气靠谱程度：主诉 :有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:依据主诉剖析 ,疾病发生 ,发展及诊断过程,自此次生病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,准时间先后记录.1. 起病状况 :包含起病时的环境及详细时间 ,发病急缓,原由或诱因 ,如无明确诱因时 ,应该描绘患者发病时的状态 ,如看武打片刻 , 特别应注意病人的心理状况和病前精神要素 .2.主要症状:包含主要症状的部位 ,性质,连续时间及程度.3.病情的发展与演变:包含起病后病情呈连续性仍是间歇性发生, 是进行性加重仍是渐渐好转或缓解 ,以及加重的要素 .4.陪伴症状:包含陪伴症状出现的时间,特色及演变过程 .5. 诊断过程:包含发病后治疗的主要经过,做过何种检查, 检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称 ,剂量 ,用法 ,时间及药效反响 : 经治医疗机构,科室名称等 .6.一般状况:发病后的精神与体力状态,体重 ,饮食 ,大小便等变化 ,对有鉴识诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,特别是与本次疾病诊断有亲密关系的病史应详尽咨询,并准时间的先后次序记录 .感染性疾病史:有无肝炎,结核 ,伤寒 ,麻疹 ,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化状况,有无营养阻碍,多饮, 多食,多汗,有无消瘦史 .有无血脂异样状况 .内分泌系统 :有无发育畸形 ,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史 .循环系统:有没心慌 ,胸闷 ,心前区压痛 ,头晕及晕厥病史,有无高血压史 .呼吸系统 :有无慢性咳嗽,喘气 ,咳痰,咯血 ,胸痛,发热 ,盗汗史.消化系统 :有无食欲不振,反酸 ,嗳气,吞咽困难 ,呕吐 ,腹痛,腹胀 , 腹泻及黑便史.泌尿系统 :有无尿急 ,尿频,尿痛,血尿,夜尿增加及颜面浮肿史 .血液系统 :有无苍白 ,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史 .免疫系统 :季节性喘促 ,过敏史,能否常常出现过敏性皮疹 ,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统 :有没关节及肌肉的红 ,肿,热,痛和活动阻碍史.神经系统 :有无心识阻碍 ,肢体痉挛 ,感觉异样及运动异样史 .能否常常出现失眠,紧张 ,多虑,不悦,惧怕,压迫.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食品及药物过敏史 .药过物敏史 :应该记录惹起过敏的药物名称,用法 ,过敏的表现形式,治疗方式等 .输血史:记录输血原由,量,次数等 .预防接种史 .个人史:(1)患者的出生地及经历地域,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2) 居住环境和条件 .(3) 生活及饮食习惯 ,烟酒喜好程度 ,性格特色.(4) 过去及当前的职业及其工作状况 ,粉尘 ,毒物,放射性物质 ,传得病接触史等.(5)其余重要个人史.婚育史:记录成婚年纪 ,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原由实时间 .女性患者要记录经带胎产状况.月经史记录格式为:月经生育史 :初潮年纪末次月经时间( 或绝经年纪 ) .月经周期 ( 天)3 ～6 天、间隔天数 28 ～ 30 天生育史:应包含妊娠次数 ,生产次数及生产状况( 包含流产 ,引产 ), 避孕药的使用状况及绝育手术等.家族史:记录直系家属和与自己生活亲密有关的家属健康状况 .病故者应写明死亡年纪及死亡原由.家族中有无近似患者 ,注意家族中有无肿瘤 ,高血压病 ,心脏病,糖尿病 ,精神阻碍及遗传性疾病等病史应详尽咨询记录 .不赞同只写" 无特别记录 " . 体格检查T: ℃, P: 次/ 分, R: 次/ 分 , BP: / m m H g ,H : cm ,W : k g .一般状况 :发育 ( 正常 ,不正常) 与体型 ( 均匀型 ,矮胖型,瘦长型 ),营养状态(优秀,中等 ,不良 ),意识状态( 清醒,模糊,谵妄 ,嗜睡 ,昏睡 ,昏倒 ),面貌与表情 (急性 ,慢性 ,贫血,肝病 ,肾病,甲亢 ,病危 ,满月等 ), 望神 ,望色,体位( 自动,被动,逼迫,展转),步态(走路时的频率,节律, 方式和姿态).望形 ,望态 ,面貌与表情 ,神志 ,可否配合查体 .小儿指纹.听声音,闻气味 .皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉稳,色素脱失); 湿度与出汗 ;皮疹 (斑疹 ,玫瑰疹 ,丘疹 ,斑丘疹 ,荨麻疹 );皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度, 有无压痛),皮下气肿 ,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态 ; 毛发 .淋奉承:浑身或局部浅表淋奉承 (耳前 ,耳后 ,乳突区 ,枕骨下,颌下 , 颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝) 数量,大小,质地,挪动度,表面能否圆滑,有无红肿,压痛和颠簸, 能否有瘢痕 ,溃疡和瘘管等 .头颅五官:头发 (颜色 ,色彩,疏密度,有无脱发 ,脱发的种类),头颅大小,形态 ,压痛 ,肿块.眼:眉毛 ,睫毛 ,眼睑( 水肿,运动 ,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球( 凸出,凹陷 ,运动 ,震颤 ,斜视),结膜 (充血 ,水肿 ,苍白,出血 ,滤泡 ),巩膜,黄疸 ,角膜 (浑浊,瘢痕,反射 ),瞳孔( 大小,形态 ,对称 ,对光及调理反响 ),眼球( 外型和运动 ) .耳:耳郭 ,中耳 ,听力,分泌物,乳突压痛 .鼻:外形 ,鼻翼扇动 ,畸形,堵塞,鼻窦压痛,分泌物 ,出血 .口腔 :口唇( 颜色,疱疹 ,皲裂 ,溃疡),气味 ,牙 ,牙龈,舌体 ,舌质,舌苔 ,口腔黏膜 ,扁桃体 ( 大小 ,充血 ,分泌物,假膜 ),咽 (色彩 ,分泌物,反射 ),喉(发音).颈部 :对称 ,强直,颈静脉怒张 ,颈动脉异样搏动 ,气管地点 , 甲状腺 ( 大小,能否对称,硬度,有无压痛,能否圆滑 ,有无结节 ,震颤和血管杂音 ). 胸部 :胸廓( 对称,畸形 ,局部隆起 ,弹性 ,压痛),呼吸 (频率 ,节律,深度 ),胸壁( 静脉 ,皮下气肿,压痛 ,肋空隙回缩或膨隆 ),乳房( 大小 , 对称,表面,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等 ) .肺部 :望 :呼吸种类,呼吸频率,深度及节律 ,运动( 双侧对照),肋空隙增宽或变窄 .触:语颤 ,胸膜摩擦感,皮下捻发感 .叩:叩诊音( 清音,浊音 ,实音 ,鼓音,过清音 ,空瓮音,破壶音 ,浊鼓音),肺上界,肺下界挪动度.听:呼吸音( 性质,强弱 ,异样呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音, 病理性支气管肺泡呼吸音 ,干啰音 (鼾音 ,哨笛音),湿啰音,听觉语音 ,胸膜摩擦音,语音传导.心脏 :望:心前区隆起 ,心尖搏动或心脏搏动地点 ,范围及强度 ,负性心尖搏动 .触:心尖搏动的性质及地点 ,范围,节律,频率及强度,震颤 (部位 ,期间 ,如舒张期 ,缩短期 ),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界 ,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm ) 肋间左(cm )2- 3Ⅱ2- 32- 3Ⅲ3.5 - 4 .53- 4Ⅳ5- 6Ⅴ7 - 9M CL= 8 - 10 (cm )（锁骨中线居正中线）听:心率 (快 ,缓),心律 (不齐 ,绝对不齐 ,早搏 ),心音( 强度 ,第三心音 , 第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替代术后异样音等,杂音( 舒张期,缩短期),杂音应记录出现的期间,最响部位,性质 ,传导方向 ,强度和杂音与呼吸体位的关系等 .血管 :望 :手背浅静脉充盈状况 ,肝 - 颈静脉反流征,毛细血管搏动征 . 触 :脉象 ,桡动脉的频率,节律 ( 规则,不规则 ,脉搏短促),有无奇脉 , 左右桡动脉搏动的比较 ,动脉壁的性质 ,紧张度 ,硬度.听:枪击音与杜氏两重杂音 ,血管杂音.四周血管征 .腹部 :望 :外形 (腹平,膨隆,凹陷 ,瘢痕 ),呼吸运动 ,腹壁静脉(怒张 ,曲张),腹壁皮肤 (皮疹 ,腹纹),脐的状态 ,疝 ,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按 ,拒按,压痛 ,反跳痛,液波震颤 ,腹部肿块(部位 , 大小 ,表面形态 ,边沿,硬度 ,压痛 ,挪动度) .肝脏 :大小( 测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离 ),质地 ( 质软 ,质韧,质硬 ),表面形态及边缘,压痛 ,搏动 ,肝区摩擦感 .胆囊 : 大小 , 形态 , 压痛 , 墨菲征 (M u rp h y sig n), 库瓦西耶征(Co u r v o isier sig n ) .脾脏 :大小 ( 以左肋缘下多少厘米(cm ) 表示 ,巨脾能够绘图表示 ), 质地 ,表面形态 ,有无压痛及摩擦感.肾脏 :大小,形状 ,质地 ,表面状态 ,敏感性和挪动度 .输尿管:压痛点 (季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点 ,肋腰点 );膀胱,胰脏触诊 ;麦氏点压痛;腹部包块 (部位 ,大小 ,形态,质地 , 压痛 ,搏动,挪动度及与周边器官的关系 ).叩:肝浊音界 ( 上,下界 ),肝区叩击痛,胃泡鼓音区 ,脾脏叩击痛 , 肾脏叩击痛 ,膀胱叩诊,挪动性浊音,高度鼓音,Traub cs 鼓音区.听:肠鸣音（ 4 - 5 次 / 分钟）( 正常,增强,减弱或消逝),振水音,血管杂音 ,摩擦音 ,搔弹音.脊柱 :侧凸,后凸 ,活动度,运动等 ,压痛与叩击痛.四肢与关节 :关节变形 (梭形关节 ,爪形手 ,膝内翻,膝外翻 ),形态异常[ 杵状指 (趾 ),匙状甲] ,静脉曲张 ,骨折 ,关节 (红肿 ,痛苦 ,压痛,积液,脱臼,活动受限 ,畸形 ,强直),水肿 ,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指( 趾 )甲( 荣枯,色彩 ,形状) 等 .外生殖器 ,肛门和直肠 :直肠,痔 ,肛裂,肛瘘 ,直肠指检,外生殖器( 依据病情需要作相应的检查) .神经系统:脑神经:嗅神经 ,视神经(视线 ,眼底 ),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经 ,面神经,位听神经 ,舌咽神经和迷走神经 ,副神经,舌下神经 .感觉功能 :浅感觉( 痛觉,温度觉,触觉),深感觉( 运动感觉,地点感觉 ,振动感觉 ),复合感觉( 定位觉 ,立体觉,两点鉴识觉,图形觉).运动功能 :任意运动 ,被动运动 ,不任意运动 .神经反射 :浅反射 (角膜反射 ,腹壁反射 ,提睾反射),深反射 ( 肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射 ),病理反射 [ 巴彬斯基征 (Bab i nsk i sig n ), 奥本海姆征(O p p enh ei m sig n), 戈登征 (Go rd o n sig n), 查多克征(Ch ad d o ck sig n ), 贡达征 (Gon d a sig n ), 霍夫曼征(H of f m ann sig n ),肌阵挛(m yo cl on us,髌阵挛,踝阵挛 )] 。