中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

望闻切诊：面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辩证分析：患者近期心悸不安，气短乏力等症状，加之舌质淡红、脉细弱，为气阴两虚所致。

诊断：中医诊断：心悸气阴两虚西医诊断：无治法：益气养阴，安神定志。

处方：黄芪15g党参15g白术15g熟地黄20g麦冬15g玄参15g枸杞子15g五味子10g丹参10g红枣10g龙眼肉10g远志10g7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。

医嘱：避免熬夜，保持良好的心态和饮食惯。

医师：XXX××苦参15克黄连10克黄芩10克泽泻10克丹皮10克赤芍10克木香10克柴胡15克茵陈15克白芷10克7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：忌食油腻、辛辣、生冷食物，多饮温开水，注意休息。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-26，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛好转。

现病史：患者服用上述中药7剂后，右胁肋胀痛减轻，发热退，纳增，大便通畅。

刻下症：右胁肋部轻微胀痛，无发热，纳可，大便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌淡苔薄白，脉弦滑数。

右胁肋轻微触痛。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方用药有效，症状好转。

但湿热尚未清除，宜继续清热化湿。

诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结治法：清热化湿，理气通络处方：苦参15克黄连10克黄芩10克泽泻10克丹皮10克赤芍10克木香10克柴胡15克茵陈15克白芷10克7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：忌食油腻、辛辣、生冷食物，多饮温开水，注意休息。

医师：XXX××以下是经过修正后的文章：处方一：清热化湿，理气通络XXX20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克（先煎）、芒硝10克。

水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。

复诊记录：科别：中医科，2017年8月27日，上午9:00问诊：主诉：病史同前。

现病史：服用上述中药3剂后，患者自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退，二便正常。

望闻切诊：形体壮实，精神一般。

舌淡红薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。

诊断：同前。

治法：清热化湿，理气通络。

处方：XXX20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克、大黄10克。

水煎服，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

处方二：补脾益肾，化气行水淡附片10克、肉桂6克、茯苓20克、炒白术20克、猪苓20克、泽泻20克、桂枝12克、大腹皮12克、木香8克、厚朴12克。

水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。

复诊记录：科别：中医科，2017年8月27日，上午9:00问诊：主诉：病史同前。

现病史：服用上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。

望闻切诊：形体较瘦，精神差。

舌质淡胖苔白，脉沉迟。

辅助检查：同前。

姓名：XXX性别：男年龄：45岁科别：中医科 2017-9-15，10:00问诊：主诉：头痛1周。

现病史：患者1周前突然出现头痛，头痛部位为额部和双侧颞部，性质为胀痛，伴有眼睛发涨，食欲减退，口干口苦，小便黄赤，大便正常。

既往史：无明显疾病史。

望闻切诊：形体消瘦，精神一般。

舌质偏红，苔黄腻，脉弦细。

辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、头颅CT均正常。

辩证分析：患者头痛部位为额部和双侧颞部，伴有眼睛发涨，口干口苦，小便黄赤，大便正常，为肝胆湿热所致。

诊断：中医诊断：头痛肝胆湿热治法：清热利湿，疏肝解郁处方：黄连10克黄芩15克柴胡10克栀子10克泽泻15克车前子15克茵陈15克龙胆草10克丹参15克川芎10克白芍15克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：忌辛辣刺激性食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××形体欠佳，精神尚可。

舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。

辅助检查：肺功能检查示：肺活量、一秒钟用力呼气容积均减低。

辩证分析：患者虽然咳喘已好转，但仍有乏力、大便稀等症状，说明脾胃虚弱，气血不足，肺气不宣，导致肺功能下降。

诊断：中医诊断：喘证脾肺气虚，肺功能下降西医诊断：肺气肿治法：益气健脾，宣肺化痰处方：黄芪20克党参15克白术12克炙甘草8克桔梗10克杏仁6克百合15克麦冬15克7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：继续休息静养，适当增加营养，避免劳累和寒冷刺激。

医师：XXX××初诊记录：姓名：XXX××，性别：男，年龄：40岁，科别：中医科，时间：2017年8月23日，9:00.主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。

现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。

本次症状：患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。

无发冷发热，关节无红肿。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊：形体壮实，精神一般。

舌暗红苔薄白，脉沉细。

辅助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直。

辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。

诊断：中医诊断：项痹，太阳经气不利，痰瘀阻络。

西医诊断：颈椎病。

治法：舒经活络，活血化痰。

处方：白芍30克、桂枝15克、秦艽10克、威灵仙12克、柴胡6克、白芥子10克、枳壳10克、鸡血藤30克、胆南星8克、陈皮10克、茯苓15克、葛根30克。

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议颈椎核磁共振检查。

忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

医师：XXX××。

复诊记录：科别：中医科，时间：2017年8月27日，9:00.主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。

二便正常。

望闻切诊：形体壮实，精神一般。

舌暗红苔薄白，脉沉细。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。

诊断：同前。

治法：舒经活络，活血化痰。

处方：白芍30克、桂枝15克、秦艽10克、威灵仙12克、柴胡6克、白芥子10克、枳壳10克、鸡血藤30克、胆南星8克、陈皮10克、茯苓15克、葛根30克。

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：XXX××。

文章中没有明显的格式错误和有问题的段落，但是可以对每段话进行小幅度的改写，使其更加通顺易懂。

但近1天因突然搬运重物，腰部酸痛明显加重，伴有下肢乏力，行走不便，严重影响工作和生活。

刻下症：腰部酸痛，疼痛难忍，下肢乏力，行走不便，伴有腰部僵硬和局部肿胀，无发热、寒战等症状。

望闻切诊形体消瘦，精神一般。

腰部肌肉紧张，叩击腰部有明显疼痛，脉沉细。

辅助检查：腰椎X线片示腰椎间盘突出。

辩证分析：腰部长期劳损，气血不畅，经络阻滞，导致腰椎间盘突出，压迫神经，致使腰痛加重，下肢乏力。

诊断：中医诊断：腰痛西医诊断：腰椎间盘突出治法：活血化瘀，祛风止痛。

处方：川芎10克桃仁10克红花10克牛膝10克续断15克独活10克秦艽10克丹参15克川断15克地龙15克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：忌辛辣刺激之品，忌久坐、久站、久行，避免搬运重物。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：腰痛症状好转。

现病史：患者服用上述中药7剂后，腰痛症状明显好转，下肢乏力减轻，行走稍有舒畅，但仍有腰部僵硬和局部肿胀。

望闻切诊形体消瘦，精神一般。

腰部肌肉稍有松弛，叩击腰部有轻微疼痛，脉沉细。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方治疗有效，腰痛症状好转，但腰部僵硬和局部肿胀仍有，需续服活血化瘀、祛风止痛之药，以巩固疗效。

诊断：同前。

治法：活血化瘀，祛风止痛。

处方：川芎10克桃仁10克红花10克牛膝10克续断15克独活10克秦艽10克丹参15克川断15克地龙15克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：XXX××西医诊断：溃疡性结肠炎治法：温中止泻，健脾益气。

处方：人参20克白术10克陈皮10克茯苓20克泽泻10克炙甘草6克柴胡10克黄芩10克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：进易消化、清淡饮食，忌油腻生冷食物。

医师：XXX××形体稍有改善，精神尚可。

舌淡红苔薄白，脉沉细。