体格检查表出姓名性别年月日半免生身冠一相文化程度民族籍贯寸片既往病史医师意见裸眼：右____左____ 色觉___________ 视力色觉矫正：右____左____ 单色识别能力___ 眼科眼病签名：其他嗅听力右耳_______m左耳________m 觉医师意见耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病签名：其它口医师意见龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合腔科缺齿牙列不齐其它口腔疾病签名：身高 Cm 体重 Kg 医师意见头颈部脊柱四肢关节胸、腹部外科泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴签名：其他
毫米血压心率次/分医师意见汞柱发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝腹部器管脾签字: 其它化验检查乙肝血肝功（要附化验单据）五项胸部放射线医师签字：检查其他检查体检结论及意见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日。