十堰市房屋、市政工程建设
特种设备编号：
备案时间：
填 表 人：
十堰市建设工程管理处印制
特种设备责任保障体系登记、备案表
一、特种设备使用（产权）单位登记注册表
工程名称
结构层数
使用单位名称
联系电话
使用单位
法人代表
联系电话
使用单位
资质等级
证号
安全生产许可证号
项目经理
证号
联系电话
安装（顶、拆）企业
企业所在地
企业法人代表
通讯联系
安装负责人
通讯联系
安装设备名称
设备型号
安装企业资质等级
安装资质证号
设备安装（顶升、拆除）作业人员基本情况
作业人员姓名
工种
特种作业操作证书
发证机关
四、特种设备安全生产保证体系登记表（含业主、施工安装、监理）
工程名称
安全生产
领导小组
姓名
工作单位
项目负责人
职务或职称
工程负责人：
日期：年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：年月日
施工单位意见：
施工单位（章）：
技术负责人：
日期：年月日
联系电话
建
设
单
位
成员
施
工
单
位
成员
安
装
单
位
成员
监
理
单
位
成员
备案申报表
参
建
责
任
主
体
意
见
安装单位
年月日
施工单位
年月日
监理单位
年月日
建设单位
年月日
建
设
管
理
部
门
意
见
经办人意见：
年月日
分管站长意见：
年月日
负责人意见：
年月日
安装方案报审表
工程名称：
安装单位（章）：
负责人：
日期：年月日
建设单位审查意见：
建设单位（章）：
操作人员姓名
工种
特种作业操作证号
发证机关
二、特种设备生产制造单位登记备案表
生产单位
生产单位所在地
设备制造许可证编号
明细表编号
设备名称
规格型号
提升高度
最大起重量
设备合格证号
出厂检验报告编号（自检）
特种设备安装改造维修许可证编号
设备生产地特种设备检验检测机构出具的逐机检验报告编号
三、特种设备安装（顶升、拆除）单位登记注册表