XX 市市政公用事业管理局 制
临时占用、挖掘城市道路审批申请表
年 月 日 申 请 人
(单位加盖公章)
XXXX 有限公司 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号(公司地址) XXX xxxxxxxxxx
人行道 彩色砼花砖 XX 市 XX 区 XXX 街
(附平面示意图)
地
址
负 责 人 (电话)
联 系 人 (电话)
XXX xxxxxxxxxx
道 路 类 别 申 请 内 容 路面结构类型 占用(挖掘) 位 置 占用(挖掘) 范 围 期 限
长(m)： 深(m)： 年
宽(m)： 沟(m)： 月 日至 年 月 日
埋设自来水管道。
申 请 理 由
1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用政等设施. 树木↑ 下水道井○ 消火栓井△ 道路边线 占用线