的临床实践指南（K/DOQI）各期要求，将PTH定于不同目标。

2.4贫血主要与肾脏合成的促红细胞生成素（EPO）有关，导致正常细胞正常色素性贫血，应用EPO治疗。

2.5生长落后CKD患者普遍存在身高增长速度降低，青春期延迟和生长加速度降低，原因为多因素，包括营养不良、严重脱水、低钠血症、代谢性酸中毒、尿毒症、贫血、肾性骨营养不良和生长激素抵抗。

要积极纠正以上影响因素，必要时使用生长激素。

3肾脏替代治疗的准备肾脏替代治疗需要充分准备，通常患儿和家长需要6～12个月来为透析或者肾移植做充分准备。

3.1感染筛查和免疫接种感染筛查包括HIV、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、麻疹、水痘等。

一般使用灭活或成分疫苗是安全的；活病毒疫苗对于CRF或透析儿童安全有效，肾移植后一般不宜使用。

3.2知情选择和家庭评估提供不同模式的治疗信息给家长，并加以解释。

这将帮助家长更好理解他们的选择，并评估不同治疗模式是否适合，包括透析所需的腹膜和血管通路的可用性以及移植时泌尿系统是否匹配；评估潜在活体捐献者，包括医学条件和心理适应性。

对即将实施慢性肾脏替代治疗地患儿和家庭，要给与极大的关心和帮助，评估是否适合家中透析、家长的长期心理准备，并为他们积极寻求社会资源的援助。

参考文献：［1］Tse NK-C，Chiu M-C.Pre-renal replacement programme：con-servative management of chronic kidney disease［A］.Chiu MC，YAP HK.Practical paediatric nephrology［M］.Hong Kong：Medcom，2005：247-252.［2］Rees L，Webb NJA，Brogan PA.Chronic renal disease［A］.Pe-diatric nephrology［M］.Oxford University Press，2006：393-441.［3］张俊，曹琦，徐虹.应用Swatch公式和99Tcm DTPA肾动态显像评估肾小球滤过率的一致性研究［J］.中国循证儿科杂志，2010，5（3）：207-211.［4］Schwartz GJ，Muñoz A，Schneider MF，et al.New equations to estimate eGFR in children with CKD［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20（3）：629-637.［5］Tidman M，Sjöström P，Jones I.A comparison of eGFR estimat-ing formulae based upon s-cystatin C and s-creatinine and acombination of the two［J］.Nephrol Dial Transplant，2008，23（1）：154-160.［6］孟群，沈颖.慢性肾脏病患儿营养临床实践指南介绍［J］.中华儿科杂志，2010，48（5）：368-370.2011-04-30收稿本文编辑：王利鹏作者单位：上海交通大学附属儿童医院，上海市儿童医院肾脏风湿科，上海200040通讯作者：黄文彦，电子信箱：hwy65@文章编号：1005-2224（2011）06-0411-04儿童慢性肾脏病钙磷代谢问题王平，黄文彦中图分类号：Ｒ72文献标志码：B黄文彦，教授，主任医师，博士研究生导师。

从事小儿肾脏病临床、科研和教学工作20余年。

研究方向为肾脏病慢性进展分子机制。

《国际儿科学杂志》等杂志编委。

主持国家、省市级课题多项。

发表专业文章40余篇。

关键词：慢性肾脏病；钙磷代谢；血管钙化；儿童Keywords：chronic kidney disease（CKD）；calciumand phosphorus metabolism；vascularcalcification；child钙磷代谢紊乱是儿童慢性肾脏病（chronic kidney dis-ease，CKD）的重要并发症之一。

2005年提高全球肾脏病预后国际组织（kidney disease：improving Global Outcomes，KDIGO）明确提出“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD mineral and bone disorder，CKD-MBD）”这一概念，将其定义为：CKD进展过程中由于肾功能损害导致机体钙磷代谢紊乱有关的全身性系统性疾病，可表现：（1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；（3）血管或其他软组织钙化［1］。

儿童正处于骨骼、心血管系统发育的关键时期，可以说CKD-MBD严重影响着CKD患儿未来的生活质量和预后。

本文旨在对儿童CKD的钙磷代谢紊乱情况及其对血管钙化及心血管疾病、骨代谢的影响和防治策略的相关进展作简要概述。

1CKD的钙磷代谢紊乱钙磷平衡是肾、骨骼及肠道共同参与的复杂过程，主要依靠甲状旁腺激素、维生素D及降钙素共同调节。

皮肤内的7-脱羟胆固醇经过紫外线（波长280～305nm）照射转化为维生素D3，进而经过肝脏25-羟化酶转化为25-羟维生素D，再被转运至肾脏近端肾小管上皮细胞，通过1-α羟化酶转化为具有生物学活性的1，25二羟维生素D3（即骨化三醇），最终促进肠道吸收钙磷。

资料表明，CKD早期尽管血清钙、磷及血清甲状旁腺素（PTH）尚维持在正常水平，但已经出现骨化三醇合成抑制。

随着肾功能的下降，肠道吸收钙逐渐减少，引起血PTH升高，此时血磷水平正常甚至偏低。

CKD晚期，残余肾功能下降造成磷排泄减少，开始出现高磷血症。

后者进一步抑制1-α羟化酶活性，加大刺激PTH的释放，进而导致难以逆转的甲状旁腺细胞增殖，PTH大量释放［2］。

因此，当肾小球滤过率低于60mL/（min·1.73m2）时，往往具有低钙、继发性甲状旁腺亢进等特点，此时应开始定期监测血清钙、磷、PTH浓度。

值得注意的是，在终末期肾病（ESRD）接受长期血透的患者中，相当部分患者的血钙往往正常甚至偏高。

这与患者长期口服含钙磷结合剂、活性维生素D或使用高钙透析液相关［3］。

2钙磷代谢紊乱对全身的影响2.1血管钙化及心血管疾病证据表明，钙磷代谢紊乱主要通过促进血管钙化，在儿童心血管疾病发生发展过程中起关键性作用［4］。

来自德国、澳大利亚、荷兰等多个国家的研究均显示50%以上CKD儿童死于心血管或脑血管事件，维持血液透析患者甚至更高；心血管疾病是CKD儿童中首位死亡原因［5-7］。

值得一提的是，来自2007年肾脏疾病早期评估计划（KEEP）结果发现，CKD患者发生致死或非致死心血管事件的危险远远超过肾病本身进展的危险［8］。

因此，血管钙化作为导致CKD患者的高病残率及死亡率的“隐形杀手”，引起了人们的持续关注。

研究证实，CKD早期即存在血管钙化、血管和心脏结构功能异常（如颈动脉中膜厚度增加、左室质量指数升高、心室舒张功能等）。

但往往症状隐匿，难以及早发现。

而在接受维持血液透析患儿中，甚至还出现动脉硬度增加，提示心血管病变的进展平行于CKD的进程［8］。

鉴于血管钙化的隐匿性和进展性，选择合适的手段以及早发现、动态监测血管钙化是临床医生面临的重要问题。

目前评估小儿血管钙化主要通过B超测定颈动脉内膜中层厚度的方法［6］。

近年来，电子束CT（EBCT）以其快速、低辐射、高灵敏性得到医师们的青睐，用其来检测冠状动脉钙化积分已较广泛应用于成人CKD患者中。

EBCT尽管已被较广泛应用于先天性心血管疾病、心外科手术等领域，但用于CKD儿童检测血管钙化的报道少见，这与尚无相关统一的诊断及分级标准有关。

未来EBCT在CKD儿童中检测血管钙化领域中的应用前景值得关注。

成人资料表明，不同于高血压、吸烟、年龄等传统危险因素导致的动脉粥样硬化时主要发生内膜钙化，CKD患者血管钙化主要发生在动脉中膜。

钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、高水平成纤维细胞成长因子23（FGF-23）、钙化抑制因子紊乱、慢性炎症，以及其他因素（如医源性的正钙平衡状态）等CKD特有危险因素也参与其中［3］。

其中高钙、高磷血症及高钙磷乘积的作用较为受到重视［9-10］。

目前，CKD患者血管钙化的具体机制尚未阐明，是当前研究中的重点和热点问题。

近年来研究认为，血管钙化是一个受多因素调控的、与骨组织发生类似的主动可调节过程，其中心环节是血管平滑肌细胞向成骨样细胞转分化［11］。

一方面，促进转分化的因素增强，如动脉的弹性蛋白被基质金属蛋白降解，与血管平滑肌细胞表面的受体结合，诱生转录因子核心结合因子α-1/Runt相关基因2（Cb-fa1/Runx2），从而启动间充质细胞向成骨细胞转化。

而另一方面，抑制钙化的因子包括：胎球蛋白A（fetuin A）、基质γ-羧基谷氨酸蛋白（matrix Gla protein）、骨保护素、骨桥蛋白等受到抑制。

如此构成了血管钙化的恶性循环［12］。

另外，成纤维细胞生长因子（FGF-23）的发现是近年来的重要进展。

CKDⅢ期时血磷升高，刺激骨细胞生成FGF-23进入血循环。

FGF-23与辅受体Klotho、FGF-23受体结合后抑制钠-磷共转运体促进肾排泄磷，使血磷降至正常。

因此，血清FGF-23升高是CKD患者的最早期表现。

同时作为维生素D的反调节因子，促进钙化［12］。

2.2骨代谢异常骨代谢异常可分为高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病。

双四环素标记的骨活检是确定骨转化状态异常的金标准。

KDIGO建议，下列情况下需要考虑骨活检：（1）无法解释的骨折或骨痛；（2）怀疑铝相关的肾病；（3）无法解释的高钙血症；（4）严重、进行性血管钙化等［1］。

生长迟缓是儿童CKD的显著特点之一。

这与蛋白和热量摄入不足、代谢性酸中毒、对生长激素的抵抗、肾性骨病等诸多因素有关［13］。

有研究指出：当肾小球滤过率（GFR）为50～70mL/（min·1.73m2）时，CKD患儿的平均身高低于同龄儿1个标准差；GFR25～49mL/（min·1.73m2）时，则低于1.5个标准差；当进入透析替代治疗时，则低于1.8个标准差，提示生长迟缓随着肾功能下降而加重［14］。

骨畸形也是儿童CKD的常见表现，主要源于骨重建紊乱。

婴儿中以骨骺端增宽，尤其是手腕、脚踝、肋软骨交接处（佝偻病性串珠）常见。

骨骺滑脱、膝外翻、股骨及手腕畸形等则在青少年中常见。

另外，还可由于骨质疏松导致股骨头缺血性坏死、四肢末端病理性骨折、脊椎压缩性骨折等。