一、你对卫生院总的印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
二、你对首次和你接触医务人员的态度印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
三、你对卫生院内环境是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
四、你对你的诊疗医生诊疗技术是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
五、你对你所接触的医务人员对你提出的问题给出的解释、交流、服务内容是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
六、诊疗医生对你所开的检查是否合理？
1.合理
2.一般
3.不合理
七、你对自己所支付的医药费用是否明了？
1.明了
2.大概明了
3.不明了
八、卫生院是否存在乱收费问题？
1.无乱收费
2.不清楚
3.乱收费
九、你对卫生院的设备、设施满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
十、在卫生院看病过程中，你对等候时间和看病时间的长短满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
被调查医务人员：调查时间：年月日
一、你对卫生院总的印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
二、你对首次和你接触医务人员的态度印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
三、你对卫生院内环境是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
四、你对你的诊疗护士诊疗技术是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
五、你对你所接触的医务人员对你提出的问题给出的解释、交流、服务内容是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
六、你对诊疗护士的态度是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
七、你对自己所支付的医药费用是否明了？
1.明了
2.大概明了
3.不明了
八、卫生院是否存在乱收费问题？
1.无乱收费
2.不清楚
3.乱收费
九、你对卫生院的设备、设施满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
十、在卫生院看病过程中，你对等候时间和看病时间的长短满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
被调查医务人员：调查时间：年月日
一、你对卫生院总的印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
二、你对首次和你接触药房人员的态度印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
三、你对卫生院内环境是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
四、你对卫生院药房人员发药是否认真仔细？
1.认真仔细
2.一般
3.马虎大意
五、你对你所接触的医务人员对你提出的问题给出的解释、交流、服务内容是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
六、你对卫生院药房人员发药是否及时？
1.及时
2.比较及时
3.不及时
七、你对自己所支付的医药费用是否明了？
1.明了
2.大概明了
3.不明了
八、卫生院是否存在乱收费问题？
1.无乱收费
2.不清楚
3.乱收费
九、你对卫生院的设备、设施满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
十、在卫生院看病过程中，你对等候时间和看病时间的长短满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
被调查医务人员：调查时间：年月日
桃林乡卫生院合医办满意度调查表
一、你对卫生院总的印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
二、你对首次和你接触合医结报人员的态度印象如何？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
三、你对卫生院内环境是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
四、你对卫生院合医人员结账是否认真仔细？
1.认真仔细
2.一般
3.马虎大意
五、你对你所接触的医务人员对你提出的问题给出的解释、交流、服务内容是否满意？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
六、你对卫生院合医人员结账是否及时？
1.及时
2.比较及时
3.不及时
七、你对自己所支付的医药费用是否明了？
1.明了
2.大概明了
3.不明了
八、卫生院是否存在乱收费问题？
1.无乱收费
2.不清楚
3.乱收费
九、你对卫生院的设备、设施满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
十、在卫生院看病过程中，你对等候时间和看病时间的长短满意吗？
1.满意
2.基本满意
3.不满意
被调查医务人员：调查时间：年月日
桃林乡卫生院满意度调查评分标准
1、满意、明了、及时、认真仔细、无乱收费等得分9分。

2、基本满意、大概明了、比较及时、一般、不清楚等得分6分。

3、不满意、不明了、不及时、马虎大意、乱收费等得分0分。

最高分：90分，最低分：0分。