第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
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住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
复习
❖ 不属脑死亡标准的是( )
A心跳呼吸停止
B对刺激无感受性及反应性
C无运动、无呼吸
D无反射 E 脑电波平坦
(A)
❖ 死亡分 ， ， 三期
濒死期；临床死亡期；生物学死亡期
❖ 临终患者的心理反应？
鼻孔
否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期
耳孔
❖ 死者家属的心理反应？
口腔 阴道
震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀
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第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
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三测单的绘制
用途 用于记录患者的
体温、脉搏、呼 吸及其他情况。
内容结构
眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
医师 签名
护士 核对 签名 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30
病重 流质 青霉素 80万 im q6h 测BP、pq6h
青霉素80万 05-04
im
9:00
q6刘h凤
转抄后在医嘱单
上签全名
降温前的温度相连，下一次
体 体温应与降温前的温度相连。
温
的
1℃
绘
制
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三测单绘制
④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时
间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。
体 温 的 绘 制
不
升
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4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量， 无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文 字母“v”，（verified，核实）以示核实过。
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什么是医疗文件？
护是理指病文人件在是门护诊理、人急诊员就根诊据时医和嘱住和院期病间情的，
各种对检患查者、住治院疗与期观间察护的理真过实程、扼的要客的观文记字录记。录，
也称病历（包括门诊病历和住院病历）
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多
由病人自己保存。
如 哌替啶 50mg im q6h prn
临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
如 哌替啶 50mg im s.o.s
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❖特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
❖ 1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。
❖ 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
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长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注
明停止时间后医嘱长失期效医。嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重
流质
医师 签名
护士 核对 签名 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
05-04 9:00 刘凤
青霉素 80万 im q6h 测BP、p q6h
维生素E 0.1 tid 维生素B1 10mg tid
刘凤 李丽 马兰
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临般时只医执嘱行有一效次时。间临在时24h医内嘱，应单在短时间内执行，一
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品 0.5mg im st
5)遇拒试、外出时，在40 - 42℃横线之间用红笔写拒试、 外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。
6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次 ”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的
体温记录在护理记录单上。
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三测单绘制
②④ 脉脉搏搏以短红绌圆时点，绘以画“，相”邻表脉示搏心用率红，线“相连” 表③示脉体温搏与,两脉者搏①重之叠间每用小红格色为直2次线/填mi满n
住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和
各种证明文件等。
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第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据
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医疗与护理文件的书写要求
及 时 准 完 简 起始
确 整 要 = 日期ຫໍສະໝຸດ 时间医 ❖士日 因应疗记晰不期 抢在护录，得医用 救抢理内表涂嘱公 病记救容达改内神逐 ❖不历人必 准 、6录容志填保h页得须确剪年，必内管写清、丢真。贴，未须记点缩避据实按，完完逐失楚时能及写录突免实医签、要或整整项，师名，间及时，内出笼补明求滥填不用时双，采容。统确分用记护签写得士名北书，别简更用应使、，侧，拆书用化京写不国尽用含并童核签瞳不散写红字时记对名能家量医糊加邓孔工 、 。留、间 录漏法简学不以日莉整蓝空 外期， 时记定洁 术 清莹说，钢停白 借，2止。的、 语 或字笔明时4， 、间当迹书h计流 和 过制签 损清写班量畅 公医 签记全 坏师 名护单、 认录名 。位重 的护 签士 名，
安定 10mg im sos
明晨抽血测k
血常规
大便常规 小便常规 心电图 X线胸片
住院号20070578
医师 护士 执行 执行者 签名 签名 时间 签名
刘凤 李丽
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备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时 备用医嘱两种。
长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录 七岁以下儿童只测T
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课后练习
每个同学根据三测单绘制病案上病人 的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。
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技术22-2 医嘱单的处理方法
概念 内容 种类 处理
号 护 药 检的 书 的包根 是 也、 查理 物治 面 重括长 临 备据 护 是级 剂姓 、疗 嘱 要：期 时用患 士 操别 量名 治、 咐 依日医 医医者 执 作、 疗、 及检 据期嘱嘱 嘱病 行 前饮 用护 、查、情 治 后食法理医等时需疗查常生、、计间要等核卧各规和划、拟工的位种、护的床定作、 士依的据签名。
时，在口温 或腋
脉
“×”外以“ ”表
搏
示，在肛温“ ”内
的
画红点“ ”
绘 制
5格10 次/min
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三测单绘制
呼吸的绘制
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R
R
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R
记录患者自主呼吸的次数，用红色 数字记录，相邻两次上下错开，每
页首记呼吸从上开始写。
使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画 R 表示。
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三测单绘制
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三测单绘制
填写眉栏项目
每一页第一 天必须有年
月日
张立 心内
XX附属
住院住到哪 如在6天天中遇就有写新到的哪 月份或年度天开为始时止，
则应填写月、日或年、
5
2017-12-2月9、日。 687536
2017-12-29 30
1
2
31 2018-01-01 2
3
4
5
1
2
3
4
6
7
1/3 2/4
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医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
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护士将长期长医嘱期栏医内嘱的医单嘱分别转抄至
各种执行单上(如服药单、注射单、治疗
姓名单陈敏、饮食病单区等内科)
床号 5床