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了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
开展保健工作 的基础和保证
是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件
2、全科医疗健康档案管理的内容
个人基 本情况
（3）SOPA问题描述及问题进展记录
问题描述又称接诊记录是指：
将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号， 采用“SOAP”的形式逐一进行描述。
主观资料 是由就医者 所提供的主诉
“SOAP”问题描述
对健康问题的 评估
药物过敏史等
2.问题目录
主要问题目录，暂时性问题目录，长期药物清单
接诊记录 3.SOAP实现问题描述及问题进展记录 “SOPA”形式描述
4.特殊疾患流程/随访记录表
5.化验及辅助检查
6.转诊会诊记录 7.预防为导向的记录
周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价
（一）以问题为导向的个人健康问题记录的特点
以家庭为单位，记录其家庭成员在医 疗活动中产生的有关健康、疾病、预 防保健等情况的资料总和
以社区为范围，通过入户调查、现场调查等 方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、 环境特征及资源利用状况的信息，并在系统 分析的基础上做出的社区卫生诊断
4.个人健康档案的概念
重要基础
医师在其对病人健康问 题进行干预与管理及监 测等医疗实践活动中所 形成文字、符号、图标、 影像等资料总和
生活方式引起的疾病
生物-心理-社会医学模式 健康教育
美国保健福利部在1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告——《健康的人民》
1.疾病谱与医学模式的改变
急性传染 病为主
19世纪 后半叶
生物医 学模式
第一次卫 生革命
第二次卫 生革命
慢性非传 染性疾病
为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学
模式
个人史、既往史、家族史
问题目录分型
（2）问题目录
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将 来还要影响病人健康的异常情况。
主要问题目录
暂时性或自限 性问题目录
长期药物清单
（2）问题目录
问题目录概念
主要问题目录 一般指影响了过去、现在，还在
影响将来的个人健康的异常情况
主要问题
暂时性问题目录 一般记录急性或短期问题
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目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
1.疾病谱与医学模式的改变
针对寄生虫和传染病
生物医学模式 控制传染病
1.疾病谱与医学模式的改变
乡镇
3、实现循证 群体健康管理
템플2、턴그建로立스健2호康档案的意义
1
为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床 决策的重要依据
2
是继续医学教育的重要资源
3
全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的
4
是基层全科医疗服务的法律文件， 为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
是医师在社区开展疾 病防治和健康管理的 重要基础。
5.个人健康档案内容分类
封面、病人的基础资料、健康问 题目录、病程流程表、问题描述 及进展记录、转会诊记录等
以问题为导向记录
以预防为导向记录
预防接种、围生期保健、儿童 保健、青少年保健
个人健康 档案
5.个人健康档案内容
1.个人的基本情况
人口学资料：身高、体重、血压等。 健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。 临床基本资料 既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料
一、建立健康档案的目的和意义
Busines1s.建Fi立eld健s康: S档I D案eve的lop目me的nt & Solutions
1、满足城乡居民卫生服务 需求，提高自我保健能力。
6.评价服务质量
城市
5.满足健康决策 需求
1
6
2
健康档案
5
3
4
4、提供科研 教学资源
2、开展循证个体医疗服务 实施医疗、预防、保健 等医学措施。
暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 ICPC编码 1 普通感冒 2014.4.6 2014.4.8 休息、多饮水、痊愈 R74
长期用药明细表（清单） 序号 开始用药日期 药物名称 剂量 停止/变更日期 备注 1 2013.9.3 优降糖 2.5mg tid
*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高血压” 在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都为3）
POMR方式所收集的病人健康 资料具有简明、条理清楚、 重点突出、便于统计和同行 交流等特点。
• 档案内容： 1.封面:
（1）个人基本情况
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
2.个人基本资料
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
生物学基 础资料
生物学基础资料：如血压、 心率、身高、体重等。
长期药物清单 清单中的药是指，针对慢性病
需要在一定阶段内或长期使用 的药物
暂时性 问题
长期用药
主要问题目录
序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码
1 2013.9.3 非胰岛素依赖 T90 2014.2.3 糖尿病视013.6.4 丧偶 Z15
基本健 康信息
健康体检
个人基 本信息
医疗卫生 服务记录
接诊记录
转诊、会诊 记录等
重点人群 健康管理
记录
3、全科医疗健康档案的记录方式
全科健康档案的类型
家庭健康档案
包括个人的基本 情况等七项内容。
健康 档案
个人健康档案
社区健康档案
全科医疗健康档案的类型
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
一个人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接 受的各项卫生服务记录的总和
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
社区 卫生服务 内涵建设
建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的“基石”！