《病历书写规范》PPT课件
内 容二
住院病历书写 要求及内容
住院病历
住院病历
住院病历是指患者入院后,由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。
入院记录
一般ห้องสมุดไป่ตู้目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时 间、病史陈述者。逐项填写,不可空缺。
足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。 记录计划生育措施。
采用月经式来表示: 初潮年龄 行 经 期 天 数 末次月经时间(或绝经年龄)
月经周期天数
家族史
1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,有 无与患者类似的疾病;如已死亡,应记录死亡 原因及年龄。 2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。 3、有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友 病等。
病历
病历书写
门(急)诊病历
住院病历
门诊病历首页 病历 记录 化验单
医学影像检查资料 等。
住院病案首页、住院病历、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、
医学影像检查资料、特殊检查(治 疗)同意书、手术同意书、麻醉记 录单、手术及手术护理记录单、病 理资料、护理记录、出院记录(或 死亡记录)、病程记录(含抢救记 录)、疑难病例讨论记录、会诊意 见、上级医师查房记录、死亡病例 讨论记录等。
基本要求
病历书写基本要求—4
病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认 真填写,不得遗漏,无内容者划“/”。每张记录表 格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页 数均需填写齐全。
基本要求
病历书写基本要求—5
各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病 名称应加引号“***”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际 疾病分类”(ICD-10)书写。其未列出的我国地方病须使用通用 的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCl),不可写不恰 当的简称,如“支扩、高心”等。
防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。
入院记录 系统回顾
主要是各系统特有症状,如既往得过某 种疾病,应扼要地记录这种疾病主要症状、 记述所患疾病特征与诊断,用病名须加引号 “ ”。
内容包括: 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、
造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌 肉骨骼系统。
基本要求 病历书写基本要求—6 计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。
基本要求
病历书写基本要求—7
诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排 列,主要疾病列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能 的包括病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入 院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
基本要求
病历书写基本要求—1
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份 病历应尽量保持同一颜色,需复写、修改的除外) 。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑 色的圆珠笔。
基本要求
病历书写基本要求—1
病历书写应当使用中文或医学术语(部分可用外文缩写) 。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确 无译名,方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文 字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的 规定书写,不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
入院记录
主诉
促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。
“症状(或体征)+部位+时间”
1、词句应简明扼要,能反映疾病所属的系统或部的病变性质, 与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。 3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状,尽量避免直接使用 病名,若要写入病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时,主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的 患者,可按照相关实际情况记录主诉。(与教材一致)
入院记录 个人史
出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、 酒等嗜好,常用药物,职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
婚姻史
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女 状况、性生活情况。
入院记录
月经史、生育史
初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次 月经时间(或闭经年龄)等情况。记录月经量、 颜色,有无血块、痛经、白带等。
基本要求
病历书写基本要求—2
各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按 “年、月、日”顺序填写,如2002.8.18,必要时注 明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式,如 上午三时记为3:00,下午三时记为15:00。
基本要求
病历书写基本要求—3
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 ,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,重 点突出,术语确切,逻辑性强,标点正确。书写过 程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写基本规范
病历书写
01 病历书写基本要求 02 住院病历书写要求及内容
内 容一
病历书写 基本要求
病历
病历
是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科 学记载,是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护 理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ,进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
入院记录
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 现 病 史 方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括: 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、
发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。
入院记录
既 往 史 患者过去的健康和疾病情况。
内容包括: 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预
2、若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期;若不 一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期。
3、若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分的依据做出出院诊断,并写明年、月 、日,所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认,并签名。
基本要求
病历书写基本要求—8
凡药物过敏史者,应在病历及首页药物过敏栏 内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者, 应在栏内写“未发现”。