主要研究者签字：
（此由机构填写）
年
月
日
机构意见：经形式审查资料合格。
审查人签字： 注：1. 团队成员中必须授权有项目质控员 1 名，负责该项目的质控工作。 2. 研究团队成员必须经过 GCP 培训。 3. 机构登记表正反面打印。 4. 所有选择项目的“□”内用“×”标注
年
月
日
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类
□中药、天然药物 □治疗用生物制品
类 类
□其他
□对照 □非对照/ □单盲 □双盲 □开放/ □随机 □非随机 □平行 □交叉/ □优效性 □非劣性 □等效性/ □其它 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 其他 参加类型 (全国) 年 月～ (本院) 年 月 预计中心数 CRF 类型 试验药物储存 联系人及 电话(手机) CRA 及 电话(手机) CRC 及 电话（手机） 组长单位 PI 本中心主要研 究者 申报材料真实性声明（CRA） 国际多中心□ 国内多中心□ 牵头□ □ (全球) 电子□ 参加□ 单中心
主要研究者声明 本人自觉接受国家有关法律和法规的约束，对该项目的所有临床研究资料及相关内容保密，保护受 试者权益及隐私，并郑重承诺与该项目无任何利益冲突。 本人已审阅所有临床试验资料，认为本科室的人员配备、病源量和设备条件满足该项目试验要求， 团队成员有充分的时间、 并保证在约定时间内入组完成试验。 本人同意并确认上述人员参加该临床试验。
(国内) 纸质□
5 年□ 10 年□ 15 年□ 其他 是□ 否□
机构管理□ 科室自管（机构监管）□
本人保证所提交的材料真实、有效、完整，并保证与伦理所提交的资料一致，并对其真实性、完整 性负责。 经办人签名： 年 月 日
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石家庄市第一医院临床试验机构
Hale Waihona Puke 研究团队成员： 姓名 职称 项目分工 是否获得 GCP 证书 签名 联系电话
石家庄市第一医院临床试验机构
药物临床试验登记表
机构受理号：
项目名称
临床试验批件 号 方案编号 剂型/规格 受试病种 注册类别 试验设计 试验分期 预计入组例数 试验起止时间 资料保存年限 免费提供药品 申办单位 CRO 公司 SMO 公司 组长单位 本中心承担专 业 □化药 类 □预防用生物制品
注册证号/专利 证号 试验药物名称 贮藏条件