肺气肿合并感染等：c、混合性呼吸困难，特 点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、 大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难： 主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力 性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严 重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部 闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患 者以明确的急性心肌梗死入院，无呼吸道疾病 史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性 哮喘。
感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升
高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表 现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系， 以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难： 临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难， 特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气 管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、 呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支 气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性
(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯 血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马
律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休 克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血 栓(尤其下肢)，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进 一步进行下列实验室检查： ①心电图：典型改变有SⅠQⅢTⅢ波型(1导联深S波， Ⅲ导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图 正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现：多样化， 可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性 分布，以右侧多见：当较大肺叶或肺段动脉阻塞 时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透
临床典型病例分析
第一题
病史
1. 病史摘要： 杨 XX，男， 56 岁。主诉：发作性胸痛 5 天， 阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛， 范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、 呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死” 2小时后疼痛减轻 ；2小时前解大便
向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第 一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收
缩期杂音、向左腋下可闻及舒张早期奔马律；
腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢
脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。
2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性哆音及哮鸣 音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减 弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项
酶(CK—MB)16U，乳酸脱氢酶(LDH)526U，天门 冬 酸 氨 基 转 移 酶 ( AST)520U， 心 肌 肌 钙 蛋 白 I(cTnl)2．5mg／m1； 生 化 ： 血 尿 素 氮 (BUN)4．6mmol／L, 肌酐 (Cr)12umo来自／L：肝功 能、血脂，血糖均正常。
(3) 超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面 后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全； 多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反 流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良， 二尖瓣中度关闭不全。
(2)该患者特异性阳性体征较多, 故不难与支气 管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。
辅助检查
1．结果：
(1) 心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ和 aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、 Ⅲ和aVF导联的T波倒置。 (2) 实验室检查：血常规： WBCll.0X109／L、N 0.78、L 0．22：尿常规：蛋白尿阴性：心肌 酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功
同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高 度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期 杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左 心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺
水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的
继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水
肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。
而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体 征。
后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴 大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救 好转，准备行经皮冠状动脉内成形术 (PTCA) 及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史， 20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见 的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、
(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。 ②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳 粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。
体格检查
1．结果： T36.5℃，P138次／分，R40次／分， Bpl60／100mmHg。
自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏 膜无黄染：胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音， 双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以 肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线 外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音界稍
原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的 临床表现和病因。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心 肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭 不全、窦性心律、心功能Ⅳ级 (2)急性左心衰竭
2．诊断依据： (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突 然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉 红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰 音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大， 第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。 (2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查 提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌 运动功能不良。 (3)胸部x线片提示肺淤血。
3．鉴别诊断：
(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支 气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部 叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管 扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压 性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和 体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡 音，胸部x线有肺淤血的征象。
(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中 央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放 射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血 表现。 2．辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、 aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死； 超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。 上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的