常见酸碱失衡的判断与处理酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。
正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。
1 常用考核酸碱失衡的指标pH和氢离子浓度(［H+］)：是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH 为7.35～7.45，［H+］为40±4 nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。
pH是［H+］的负对数。
pH 7.4时，［H+］为40 nmol/L；在pH 7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H+］即向相反的方向变化1 nmol/L。
如pH 7.35，［H+］即为45 nmol/L；pH 7.46，［H+］则为34 nmol/L。
pH和［H+］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。
PCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。
正常动脉血PCO2 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，平均40 mmHg；静脉血PCO2较动脉血高5～7 mmHg。
若PCO2＜35 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。
HCO3-：实际碳酸氢盐(acute bicarbonate，AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。
动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27 mmol/L，平均24 mmol/L。
HCO3-＜22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。
SB：标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。
正常时AB=SB。
若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜SB，则为代酸或呼碱代偿。
BE：碱剩余(base excess，BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。
正常值±3 mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。
CO2CP：即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。
正常值50～71 vol%，平均58 vol%，如除以2.24即HCO3-值。
AG：阴离子隙(anion gap,AG)：AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值8～16 mmol/L。
任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高。
因此，AG升高即代酸的代名词。
潜在HCO3-(potential bicarbonate)：是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG。
其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。
2 常见酸碱失衡的判断2.1 基本原则2.1.1：核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK+log HCO3-/α PCO2(对数形式，烦琐) Hendersion公式：H+=24×PCO2/HCO3-(简单易算) 举例：(1)pH 7.40(［H+］=40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式：40=24×40/24等式成立，报告无误。
(2)pH 7.35(［H+］=45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式：45≠24×60/36等式不成立，报告有误。
2.1.2：分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡依据下列酸碱失衡代偿规律：①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。
如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。
②单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。
③若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。
2.1.3：结合临床，综合判断：特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。
2.2 判断方法2.2.1：预计代偿公式表1 常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)注：有△者为变化值；无△者为绝对值表2 Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算)2.2.2：判断步骤①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；②根据原发失衡选用公式；③将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；④混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。
2.2.3：各型酸碱失衡判断示例例1患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。
pH 7.27，Pco2 8 kPa(60mmHg)，Hco3-27 mmol/L。
急性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(1.1±0.4)=2.67×0.7～2.67×1.5=1.869～4.005 △HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。
例2慢性肺心病患者。
pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。
慢性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(2.6±0.2)=2.67×2.4～2.67×2.8=6.408～7.476 △HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。
例3患者突然发生气急。
pH 7.50，PCO23.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。
预计Hco3-=正常Hco3-+△Hco3-=24+0.2×△Pco2±2.5=24+0.2(29-40)±2.5=21.8±2.5 =19.3～24.3 mmol/L 实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内。
结论：急性呼碱。
例4高热2周，呼吸浅快。
pH 7.434，PCO2 29 mmHg，HCO3-19 mmol/L。
预计Hco3-=正常Hco3-+△Hco3-=24+0.49×(29-40)±1.72=24-5.39±1.72=16.89～20.33 mmol/L 实测HCO3-19mmol/L落在此范围内。
结论：慢性呼碱。
例5心跳骤停，数分钟后复苏成功。
pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L。
预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5～32.5 mmHg 实测PCO2 30 mmHg落在此范围内。
结论：代酸。
例6间断性呕吐1周入院。
pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L。
预计PCO2=正常PCO2+△HCO3-=40+0.9(36-24)±5=40+10.8±5=45.8～55.8 mmHg 实测PCO2 48 mmHg落在此范围内。
结论：代碱。
例7慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。
pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。
PCO267 mmHg＞40 mmHg，pH正常，按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.35(67-40)±5.58=24+9.45±5.58=33.45±5.58 =27.87～39.03 mmol/L。
实测HCO3-40＞39.03 mmol/L，提示代碱。
结论：呼酸并代碱。
例8原发性心肌病并心力衰竭,接受过多的氯化氨治疗,pH7.20，Pco250mmHg，Hco3-19.2 mmol/L。
呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.35(50-10)±5.58=24+3.5±5.58=27.5±5.58=2 1.92～33.08 mmol/L。
实测HCO3-19.2＜21.92 mmol/L，提示代酸。
结论：呼酸并代酸。
代酸?预计PCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×19.2+8±2=28.8+8±2=36.8±2=34.8～38.8 mmHg 实测PCO2 50＞38.8 mmHg，提示呼酸。
结论：呼酸并代酸。
例9心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。
pH 7.60，PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。
呼碱?预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2×(30-40)±2.5=22±2. 5=19.5～24.5 mmol/L。
实测HCO3-28＞24.5 mmol/L，提示呼碱。
结论：呼碱并代碱。
代碱?预计PCO2=正常Pco2+△Hco3-=40+0.9(28-24)±5=40+3.6±5=43.6±5=38.6～48.6 mmHg 实测PO2 30＜38.6 mmHg，提示呼碱。
结论：呼碱并代碱。
例10糖尿病并大叶性肺炎。
pH 7.39，PCO2 3.19kPa(24 mmHg)，HCO3-14 mmol/L。
代酸?(1)预计PCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2=21+8±2=29±2=27～31 mmHg 实测PCO2 24＜27 mmHg，提示呼碱。
结论：呼碱并代酸。
(2)△PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02)=10×0.13～10×0.17=1.3～1.7 实际△PCO2=5.33-3.19=2.14＞1.7，提示呼碱。
结论：呼碱并代酸。
以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。
至于复杂的酸碱失衡，如代碱并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸)，判断较为困难。
应该强调的是，计算AG，结合临床，显得尤为重要。
TABD的判断则须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。
其步骤包括：①确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；②计算AG，判断是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定为高AG代酸)；③计算潜在HCO3-，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。