工程名称：4上煤2#总回风巷及联巷
致：西煤炭建设监理中心彬长矿区监理部（监理单位）
现报上关于_________工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范程及合同要求，请予以批准使用。
物资名称
主要规格
单位
数量
委托单编号
使用部位
附件：
名 称 页 数 编 号
1. 出厂质量证明文件页
2. 进场检验记录页
资质证号
日 期
审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟订部位.
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
陕西省建设监理协会承印
进场工程物资进场报验表
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：4上煤2#总回风巷及联巷编号：
致：西安煤炭建设监理中心彬长矿区监理部（监理单位）
我方于年月日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：1、合格证
2、出厂检验报告
3、复检报告
承包单位（章）
项目经理
3. 进场试验报告页
4.进场合格证页
施工单位检查意见：
施工单位名称：中煤三建三十六处彬长项目部
技术负责人（签字）：
年 月 日
监理审查意见：
监理单位名称：西安煤炭建设监理中心彬长矿区监理部
监理工程师（签字）：
年 月 日
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