跌倒鱼骨图分析
患者
家庭原因
陪伴重视不够 患者行动不 便，身体虚 弱 患者固执，不听从劝告 自理能力 欠缺 生活照顾 不到位 巡视不到位 护士对病情 掌握不到位
护士
健康宣教落实不到位
分级护理落实不到位
督导检查不到位 风险管理培训 落实不到位
预防措施不到位
防范设施不完善
安全知识欠缺 病室内无防滑扶手 宣教未落实到位
不良事件分析：跌倒
内七 — 肖容
2017-04-25
不良事件情况
病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏， 睡觉翻身时不慎坠床。
时间：2017年04月25号 03:05
不良事件经过及处置要点
患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03： 05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉 翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约 1.5cm。少量出血。 护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳 定，评估伤害严重程度为1级，立即予冰敷伤口，消毒 包扎，继续观察病情变化。 患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发 生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴， 夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身 时不慎坠床。
法
环Байду номын сангаас
科室意见
按要求上报不良事件。 再次对患者及家属进行安全方面健康教育。
再次交待绝对卧床休息，留伴。
严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察 患者动态。 一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此 类事件再次发生。