病人基本情况介绍
患者，女，xx岁，于20xx年xx月 xx日因发现尿检异常5年余，近日 查血肌酐220umol/L，为求进一 步治疗，门诊以“慢性肾功能不 全”收入院，既往有高血压、冠 心病、心绞痛病史18年。
入院时护士评估：患者自理能力 评分100分，危险因素：评估跌倒 坠床为高危，告知留1陪人，已落 实相关入院告知并签字。
自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。 ➢ 与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知护士。 2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通。 ➢ 建立相邻床位相互提醒机制。 ➢ 就治疗、恢复状况与医生及时沟通。 ➢ 责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 ➢ 护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 ➢ 建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低且宽、舒适的硬底鞋。
事件经过
患者于20xx年xx月xx日下午xx时间自行在走廊散步，由于 保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着 地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况 并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股 骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生 会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压 疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属 相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化， 家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。
院跌倒健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调随时提醒注意预防跌倒。
整改措施
主要措施 4、多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。 ➢ 护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有
积水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。 ➢ 物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格后再上岗，领导不定期检查监督。 ➢ 物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。 ➢ 物业公司制订地面清洁操作标准作业程序，规定清洁地面必须放置“小心地滑”的警示牌，在使用湿拖布
病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或质控组长每日进行跌倒高危人群的 评估督查。重点问题及时反馈，集中问题每周进行总结。
同时证明预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门的通力合作，例如护理人员、医 生、后勤部门、物业部门等。在今后的工作中还需要针对目前采取的措施进行质量监控。
这起护理不良事件发生后，我们认真检查病区环境，查阅科室相关资料，针对不足及 潜在的安全隐患进行了整改和资料的补充，凡事做好预防工作，对安全隐患及早采取有 效措施，将安全集中在预防上，积极主动地控制，最大限度地消除危害，减少损失。
原因分析
➢高龄 ➢认知能力差 ➢身体虚弱 ➢依从性差
病人 因素
物业 因素
➢拖把过湿，地面湿滑 ➢标识有效性差
家属 因素
➢不够重视 ➢忽略陪护的重要性
护士 因素
➢节假日期间人员少 ➢安全宣教不到位 ➢主动服务意识不强
整改措施
主要措施：
1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。 ➢ 由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，
清洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。 ➢ 物业公司对拖地工具进行统一清洗、消毒、甩干，确保地巾的统一湿度。 ➢ 保洁人员在拖地后不仅要放置警示标识，看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，
人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境。
事件反馈
该患者已于xx月xx日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于xx月xx 日出院。
整改措施
主要措施
3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。 ➢ 科室组织预防跌倒的应急演练。 ➢ 科室加强考核，重点是评估和交接班。 ➢ 质控高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入
该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家 属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
护士长调查
责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并 签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地， 面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。
虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道， 对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者，并 给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从 性仅为30%，致使仍有跌倒发生。
一例跌倒护理不 良事件分析
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1 事件回顾 Add your big title here
3 整改措施 Add your big title here
2 原因分析 Add your big title here
4 标准SOP优化 Add your big title here
事件回顾
标准化：强调科室预防跌倒流程
入院评估（≤2小时）和入院宣教 高危患者及时登记、交接班 床边做好相应的警示标识
加强沟通，了解患者的病情、用药史 详细填写跌倒评估单，与实际相符 做好患者及家属的宣教、指导 进一步做好防跌倒的措施
患者安全10大目标
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求 建立临床实验室“急危值”报告制度 防范与减少患者跌倒事件的发生 防范与减少患者压疮事件的发生 主动报告医疗不良事件 鼓励患者参与医疗安全
处理措施
该事件发生后，及时对患者进行救治、安 慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分 析原因，制定整改措施，重新修订《患者入院、 住院、出院告知书》。强化安全管理，增强安 全教育实效性；同时要求保洁人员对此事件进 行反省、思考，以此为教训，提升安全意识。 与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。