血制品
□有 □无
深静脉置管
□有 部位□无
体位
□正确 □舒适
人工气道
□气管插管 □气管切开 □无
皮肤情况
□异常 □无异常 □压疮
伤口处理
□包扎 □止血 □固定 □缝合
转运工具
□准备 □正确
转运前准备
静脉采血
□有 □无
动脉采血
□有 □无
转运风险告知
□已告知 □已签字
吸氧方式
□鼻导管 □面罩 □简易R囊
人员准备
辅助检查医疗文件
□门诊病历 □外院病例相关资料 □他
开始转运时间
年 月 日 时 分
转运中监测
时间
意识
HR/P
呼吸
血压
SPO2
病情及处理
到达科室 时间 年 月 日 时 分
护送医生 护送护士时间年 月 日 时 分
备注：1.转运为重病人辅助检查护理人员须如实填写此表。2.“□”内打勾的以表示执行。3.转运完毕后此表由急诊科保存
医师名护士名 其他人员名
联系科室
□通知相关辅助检查科室 □通知相关收治病房 □ICU □手术室
急救物品
□呼吸机 □监护除颤仪 □吸痰机 □氧袋 □氧气瓶 □输液泵 □其他
急救药品（备用）
1. 2. 3. 4. 5.
管道夹闭
□尿管 □胃管 □胸腔引流管 □腹腔引流管 □脑室引流管 □其他
安全防护
□护栏 □约束带 □头颈部固定 □肢体保护 □保暖用具 □其他
急诊科危重病人院内安全转运评估表
姓名性别年龄初步判断
身份识别：□病人自答□家属带答 □腕带 □其他
转运前评估
生命体征
T ℃ HR（P）次/minR(□自主 □人工) 次/分BP /mmHg
护理体验
神智瞳孔左mm 右mm 对光反射SPO2血糖浓度mmol/L
静脉输液
□有（□留置针 □头皮针 □输液泵 □无）