Biblioteka 中国急诊高血压临床实践指南
急诊高血压的诊断：病史询问
⑵靶器官损害和功能评估
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病史询问应当关注靶器官的损害
患者主诉的特定症状以及既往靶器官 损害、提示靶器官可能的损害
提示
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主诉症状
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胸痛
急性冠脉综合征和主动脉夹层
呼吸困难
中枢神经系 统症状 突然出现头 痛 神经局灶性 缺陷
癫痫发作、视 觉障碍或意识 改变
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高血压相关病史 – 既往正常血压 – 既往诊断和处方药物 – 饮食和社会因素 药物 – 类固醇类药物 – 雌激素类 – 拟交感药 – 单胺氧化酶抑制剂 社会史 – 吸烟、嗜酒 – 违禁药物(可卡因、兴奋剂) 家族史 – 家族成员早年高血压史 – 心脑血管疾病 – 糖尿病 – 嗜铬细胞瘤 妊娠?
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急诊高血压分步骤诊断策略
病史询问
①符合急诊高血压标准
体格检查
辅助检查
全血细胞计数和血涂片 血液生化 尿液分析和镜检 心电图
胸片 头颅CT平扫 头颅MRI 随取尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物 血液动力学监测 (有创性) 血气分析 心脏超声 胸部增强CT 经食道心脏超声 (有条件者) 血浆肾素活性和醛固酮水平
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急诊高血压的治疗原则
急诊高血压患者的处理流程
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• 血压升高(>140/90mmHg) 急诊医师必须将急诊高血压患者正 • 重新测定坐位和侧卧位血压 确进行分类，并在权衡降压获益和 仍然升高 否 靶器官的低灌注风险后，做出合理 是 门诊评估，随访 • 严重血压升高 的治疗决策。 (>180/120mmHg) 否 急诊处理的基本原则取决于高血压 • 如为新诊断患者 或 1.问诊 患者是否存在靶器官损害，以及是 血压升高(>140/90mmHg)且 伴 2.注意离院时血压值 否需要立即静脉应用降压药物。 有急性靶器官损害的临床表现 3. 门诊医生评估 如有高血压诊 断且未服药 除非有明确急性靶器官损害的征象 评估急性靶器官损害 1. 重新开始口服降压药物 • 体格检查：包括眼底镜检查 (如蛛网膜下腔出血、缺血性或出 • 心电图 2.评估肾功能和血钾水平 血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰 • 心肌酶/肌钙蛋白/BNP 3. 门诊随访 竭和急性冠脉综合征)，或者患者 • 肌酐/尿液分析 • 全血细胞计数 既往有高血压明确诊断，指南一般 • 胸片 不推荐在急诊室常规服用降压药物。 高血压亚急症 • 颅脑CT(如存在神经缺陷) 高血压急症患者应在数分钟至数小 (未发现急性靶器官损害证据) 时内积极降低血压。如果怀疑高血 高血压急症 压急症, 当进行全面的临床评估时， • 如为新诊断，1-5天内门诊评估 (存在急性靶器官损害证据) • 如为依从性欠佳或突然停药，重 应对患者进行及时处理而不应延 • 开始降压治疗 新开始口服降压药物，并观察3-6 • 急诊留观或收治入院 小时 如担心患者病情加重或不能 误。
嗜睡 头痛 意识不清 视物模糊 突然局部运动 或感觉障碍
蛛网膜下腔出血
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心血管急症的诊断流程
病史或相应症状
心血管损伤相 关症状 呼吸短促 端坐呼吸 胸痛 面部和下肢水肿
体格检查 心肺功能检查
仰卧位和坐位双 上肢血压 心肺听诊 颈静脉怒张 下肢水肿
辅助检查
血BNP 心肌酶 心电图 胸片 心脏超声 经食道心脏超声 (可疑主动脉夹层 考虑)
• 1.一般辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当 使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。 • 2.院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时， 应先在现场给药；如暂无条件开放静脉时可给予舌下含 服降压药物。 • 3.体位: 一般患者抬高床头30-40cm；伴脑出血者取左侧 卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿 患者取半卧位。
诊断
急性心力衰竭
急性肺水肿
心肌梗死 主动脉夹层
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<4>高血压急症常规治疗策略
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高血压急症的处理原则
• • • • 高血压急症患者应在数分钟至1小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症, 当进行全面的临床评 估时，应对患者进行及时处理而不应延误。 高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部 位 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况， 并把握血压控制节奏和目标。 急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。
借鉴NCCN指南模式，目前内容仅供参考 《中国急诊高血压临床实践指南》旨在从临 床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的 方式阐释急诊高血压的应对策略。
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NCCN（National Comprehensive Cancer Network的缩写）美国国立综合癌 症网络
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<1>急诊高血压的基本诊疗原则
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<3>不同类型高血压急症的诊断 流程
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神经系统急症的诊断流程
病史或相应症状 神经系统损伤的相 应症状 体格检查 影像学检查 高血压脑病 缺血性卒中
颅脑CT/MRI
脑实质出血
神经系统定位和定性检查 意识状态 脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变 步态
高血压急症患者的处理流程
高血压急症类型
1高血压脑病 2颅内出血（脑实质出血和蛛网 膜下腔出血） 3缺血性脑卒中 4肺水肿 5急性冠脉综合征 6急性心力衰竭 7主动脉夹层 8子痫
急性期血压管理
静脉-口 服转换
后续管理
原发病的治疗 生命体征和靶器官功能监测
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高血压急症患者的综合治疗
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急诊高血压的诊断：体格检查
体格检查除测量血压以确定血压准确 性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神 经系统，关键在于了解靶器官损害程度。
⑵靶器官损害和功能评估
• 眼部检查:存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿 提示高血压急症 • 眼底镜检查:需要关注是否存在微动脉痉挛,视网膜 水肿, 视网膜渗出, 视乳头水肿, 或视网膜静脉充血。 可发现慢性高血压患者；出现急性变化 ；新的视网 膜出血(表浅/火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、 棉絮状斑）；视乳头水肿 • 颈部：甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张 • 心血管系统： 心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈 静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和 下肢水肿。 • 肺：左室功能不全的体征 (湿罗音或哮鸣音) • 腹部： 腹部杂音, 腹部肿块 • 神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状 态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病 理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。
高血压亚急症 高血压急症类型 (相应靶器官损害)
• ②确定是否具有靶器官损 害相应的临床表现
神经系统症状(常见) 心血管症状(常见) 心肺检查异常(常见) 泌尿系 症状少尿或多尿 (常见) 眼底镜检查异常(常见) 神经系统检查异常(常见)
血压高于180/110mmHg 存在危险因素 (强烈危险因素：高血压未 充分治疗； 弱危险因素：高龄、男性、 使用拟交感药物；使用单 胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)
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急诊高血压的诊断：辅助检查工作单
实验室检查
电解质、肌酐和尿素氮 血常规和血涂片 尿液干化学分析和镜检 备选- 毒品检查
- 血和尿液HCG检查
- 内分泌检查 - 心肌损伤标记物 - 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 影像学检查 胸片 (胸痛或呼吸短促) 颅脑 CT/MRI (神经系统异常) 超声心动图(心肺病变)
⑵其他辅助检查 • 所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。 • 根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部X线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可 发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部CT增强扫描或经食道心脏超声。 • 如果可疑缺血性卒中或颅内出血 (如出现局灶性神经缺陷的患者) ，则应根据当地条件进行急诊头部 CT扫描(非增强)和/或MRI。
急性冠脉综合征或急性心源性 肺水肿
蛛网膜下腔出血、脑实质出血、 缺血性卒中或高血压脑病 蛛网膜下腔出血 缺血性卒中或颅内出血
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高血压脑病
症状特异性病史，提示靶器官损害(EOD) 心血管病史 – 既往心梗、心绞痛、心律失常 – 胸痛，呼吸短促，端坐呼吸,阵发性夜间性 呼吸暂停或下肢浮肿 神经系统疾病病史 – 既往卒中史、眩晕，感觉缺失或丧失运动能 力 – 视觉改变，视野缺陷，头昏, 严重头痛，恶 心呕吐，意识状态改变 肾脏病史 – 基础肾脏疾病、有无肾脏疾病家族史(多囊 肾 – 尿液频率急性突然变化 (无尿/少尿) – 血尿 内分泌系统 – 糖尿病, 甲状腺疾病, Cushing综合征、系统 性红斑狼疮 – 阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)， 阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)
• 应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸
• 应同时检测仰卧位和坐位血压 (评估血 容量不足) • 应同时检查双上肢血压 (差值明显提示 主动脉夹层)
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急诊高血压的诊断：辅助检查
辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。 ⑴实验室检查 • 治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项: • 全血细胞计数, 包括外周血涂片以排除微血管病性贫血 • 血液快速生化, 包括血肌酐(评价肾功能不全患者)和电解质 • 尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。 • 如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。 必要时进行以下几项: • 如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平(如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中 毒的患者) • 如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25-mg卡托普利用药前和用药后1小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样， 腹部听诊有杂音和/或应用ACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。 • 如果怀疑嗜铬细胞瘤(尽管临床表现多样，如高血压合并心悸, 头痛和/或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤)应测定随机 尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平. • 女性应进行妊娠测试。