浅谈子宫肌瘤的手术治疗
【摘要】子宫肌瘤是育龄妇女高发的良性肿瘤，发生率为
20%-50%。

目前对子宫肌瘤的手术治疗主要有：一是开腹手术；二是腔镜下子宫肌瘤剔除术。

开腹手术技术成熟，适用面广，但创伤大。

腔镜下子宫肌瘤剔除术技术要求难，有一定的局限性，但创伤小，美观。

【关键词】子宫肌瘤；手术治疗
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306121 文章编号：1004-7484（2013）-06-2914-02
子宫肌瘤是生长在子宫上的良性肿瘤，生育年龄女性发生率为20%-50%。

近年对子宫肌瘤的手术治疗主要有两种形式：一是开腹手术，二是腔镜下子宫肌瘤剔除术。

1 手术指征
肌瘤大小在2cm以上并有以下临床表现：一是导致大量出血，或长时期的经血过多、生理期过长以致贫血；二是子宫肌瘤发育速度太快；三是更年期以后，肌瘤不仅不萎缩，反而增大；四是因子宫肌瘤而不孕的。

2 手术方式的选择
选择何种手术方式要视肌瘤的位置、大小、病人的年龄、生育状况、症状严重程度、对腹部美观要求及经济承受能力而定。

3 术前要求
必须行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

4 各种方式手术结局评价
41 开腹手术优点：①容易操作，医生做起来比较熟练，成功率高；②适用面广，几乎适合于全部的子宫肌瘤手术；③费用合理。

缺点是：必须剖腹，出血较多，创伤较大，肚子上会留下较长的手术疤痕，术后感染及盆腔粘连发生率高，术后患者恢复的慢。

42 腔镜下子宫肌瘤剔除术优点：①出血少创伤小；②住院时间短（3-5天）；③对腹腔干扰少，术后恢复快术；④美观，腹部无疤瘢；⑤盆腔粘连很少发生，并发症少；⑥保留子宫，维持正常月经和生育功能。

此外宫腔镜子宫肌瘤剔除术，子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产概率。

缺点：对医生的技术水平要求高。

手术适应症相对于开腹手术面窄，而且费用高。

5 开腹手术
51 开腹手术的适应症适合于全部的需要切除的子宫肌瘤手术。

对多发性子宫肌瘤、肌瘤较大、有盆腔手术史且伴有严重盆腔粘连暨合并附件肿瘤者，必须行开腹手术，特别是需要子宫全部切除的。

52 手术步骤①在肚脐与耻骨联合上沿之间，切一7-10厘米的横切口。

②依次切开皮下脂肪、腹直肌、腹膜。

③腹膜腔打开后，以拉钩左右撑开切口，探查患者腹腔内的小肠、结肠和盲肠，找到阑尾，肉眼观察有无炎症，然后用纱垫把肠管轻轻推向上腹部，牵出子宫、附件进行检查，了解子宫肌瘤所在部位、大小、数目。

④阻断子宫血供：先在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，用胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血。

术中每
10-15min放松止血带1min。

⑤根据子宫肌瘤所处的位置，采取不同的切除方式：①壁间肌瘤：先在肌瘤表面血管较少的部位切口，然后到沿包膜表面钝性分离，到基底部血管较多时，可钳夹后切出肌瘤，再依次缝扎残端和肌层。

②多发肌瘤：尽可能从一个切口切除多个肌瘤，但切口要尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。

③浆膜下肌瘤：有蒂的要先贴近子宫壁夹住瘤蒂后再切除肌瘤。

若瘤蒂较宽则在基底部做一梭形切口切除肌瘤及瘤蒂部的浅肌层。

④粘膜下肌瘤：突入宫腔者需进入宫腔内切除肌瘤，缝合时要避开粘膜层，防止形成人为子宫内膜异位。

⑤子宫颈肌瘤：宫颈前壁肌瘤要先打开膀胱反折腹膜，锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘，切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。

宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1-2层，并缝合膀胱腹膜反折。

若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。

对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除。

⑥关腹：分层缝合腹壁各层。

6 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
61 适应症①需生育或保留子宫妇女。

②单发壁间肌瘤或≤3个的多发壁间肌瘤；③韧带肌瘤瘤体直径50%，需边切边往子宫注射缩宫素，使子宫收缩，将肌瘤挤入宫腔，再行切除。

③内突壁间肌瘤：肌瘤表面覆有薄层的肌壁组织，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉，若见肌瘤向宫腔内突出，则采用无蒂黏膜下肌瘤的切除
方法将其切除，若肌瘤保持原位不动，则停止手术，待2-3个月后再行二次切除。

④宫颈黏膜下肌瘤：以环形电极切断瘤蒂，完整取出或切开包膜将肌瘤完整拧出。

埋入宫颈组织间的要扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。

如瘤窝较大或宫颈外形不整齐，可用吸收肠线缝合。