冠状动脉解剖
• 左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要 的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。它们的 开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。 若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为 窦内和窦外，开口的绝大多数（80%～91%）均处于 窦内，其余的开口在窦外或窦线上。左冠状动脉初 为一总干（左主干），长约0.1 ~ 2.8cm，埋藏在肺 动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中， 但也有极个别人无总干，此时的前降支和旋支并列 分别开口于左主动脉窦内。总干在左房室沟内分为 前降支和旋支，42%的人在两支之间发出一中间支， 个别也有发出两个中间支的。
常用投照体位
• 右冠状动脉系统：右冠脉投射常选择2-3个体 位
• 1）左前斜位（左前斜 LAO45度）观察右冠脉 近、中、远段，只是分叉以远重叠；
• 2）后前位头位（左前头 LAO8-20度+Cranial25 度）观察右冠脉中段、远段、后侧支和后降支 开口及中远段，后三叉口十分清晰；
• 3）右前斜位（右前斜RAO30度）观察右冠脉 近段、中段和分支。
冠状动脉造影并发症
• 5.主动脉夹层 常见原因为主动脉自身病变包括
粥样弥漫硬化、中层弹力纤维囊性坏死、溃疡等。 在导管操作中，导管进入冠状动脉开口时尖端力 量较大，导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另外 导管开口部骑跨，顶壁、同轴性差时，推注造影 剂过猛；在主动脉内无引导钢丝时粗暴进行器械 推送导致的主动脉内膜撕裂。
右冠状动脉 LAO 45
右室支
80%狭窄 部位
圆锥支
锐缘支
房室结支
PLV
PDA
右冠状动脉 LAO 45
圆锥支
右室支
PLV PDA
支架置入处 4.0*19mm
右冠状动脉 RAO 30
右室支 PLV1, 2
PDA
右冠状动脉 AP Cranial 30
冠状动脉分段
• 左前降支分三段：近段(LAD1)为左主干末即前降支 起始段到第一对角支(D1)或间隔支发出处，中段 (LAD2)为第一对角支发出处到前降支动脉转角处， 远段(LAD3)为前降支动脉转角以下部分；回旋支分 两段：近段(CX1)为从开口到第一钝缘支，远段(CX2) 为第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末；右冠状动 脉(RCA)分三段：近段(RCA1)为右冠状动脉开口到第 一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一 个弯曲部，中段(RCA2)为第一右室支发出处到锐缘 支(AMB)发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯 曲部，右心室的锐角缘上），远段(RCA3)为锐缘支 发出处到后降支。
• 分段：右前斜30°分5段：前基底段、前侧壁、 心尖部、下壁、后基底段 左前斜分2段： 室间隔、后侧壁。
• 室壁运动分类：减弱、消失、矛盾运动、 不同步运动。
左室造影
左室造影
冠状动脉造影并发症
• 1.死亡 冠状动脉造影死亡是诊断性冠脉造影最为严重的并发症，对 有经验的术者发生率低于0．1％。与造影死亡相关的危险因素有：＞ 60岁、NYHA心功能Ⅳ级、LVEF＜30％和左主干病变。其中左主干病变 的死亡率最大，主要是造影导管直接损伤的结果。左主干病变即使仅 仅是斑块，在不知情时造影导管直接进入极易损伤左主干，产生夹层 或急性闭塞，导致心血管崩溃（cardiovascular collapse）而死亡；在 左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入的造影剂从冠脉内 排空困难，很易进入广泛心肌缺血→低血压→更严重缺血→心血管崩 溃这一恶性循环，引发死亡。此外，在左主干极短或造影导管进入过 深的情况下，也极易造成LAD起始部的损伤或夹层（不管有无狭窄病 变存在），导致死亡或AMI. 2.心力衰竭（PCWP＞25mmHg）伴左心功能严重低下（LVEF＜30%） 的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。一方面造影剂可抑制心肌的收 缩功能，也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰 加重甚至出现急性肺水肿。另一方面，心衰本身或伴电解质平衡紊乱 时可出现室速或室颤等严重心律失常，导致患者死亡。
常用投照体位
• 左冠状动脉脉系统：左冠脉常需要投射4-6个体位，依次为：
• 1）左前斜头位（左肩位LAO45度+Cranial25度）观察左主干、左前降支和左回旋支中远 段；
• 2）后前位头位（正位头位 AP+Cranial25度-35度）观察前降支中远段、对角支和间隔支 的开口和近段；
• 3）右前斜头位（右肩位RAO300+Cranial25度-35度）观察左前降支近中段； • 4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal20度-25度）观察左主干、左前降支近段和左回
冠状动脉造影基本知识
心内科
目的
确诊有无冠状动脉疾病，选择治疗方案和判断预后。 1.明确冠心病诊断：对于有不典型心绞痛症状，临 床难以确诊，尤其是治疗效果不佳者，以及中、老 年患者心脏扩大、严重心律失常、心力衰竭、心电 图异常，怀疑有冠状动脉病变或畸形，但无创检查 结果不能确诊者，冠状动脉造影可提供有力的诊断 依据。 2.用于指导治疗：对临床上确认的冠心病患者，在 内科保守治疗不佳而考虑采用经皮冠状动脉腔内成 形术（PTCA）、或主动脉－冠状动脉旁路移植术时 （CABG），必须先进行冠状动脉及左心室造影，明 确冠状动脉狭窄的部位、程度及左心室的功能情况， 以正确选择适应症，制定治疗方案。
冠状动脉解剖和分段
冠状动脉解剖和分段
冠状动脉解剖和分段
冠状动脉病变分析
• 1.狭窄 判断方法三种：目测、定量冠脉测 量、冠脉内超声。
• 目测时直径与面积的关系：狭窄50%、75%、 90%；75%、95%、99%。
冠状动脉病变分析
• 2．血流判断 • TIMI 0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前
冠状动脉解剖
冠状动脉类型
• 在整个心脏，由于左室心肌所占比重大，左冠状动脉对 心脏提供的血液总是大于右冠状动脉所提供的，大体上 是心脏所需血量的三分之二以上。但在临床上，为了易 于了解冠状动脉大致的分布，常以后纵沟内后降支的来 源将冠状动脉分为三型。
• 1．右优势型 由右冠状动脉在心脏膈面发出后降支，供 应左、右心室壁膈面。
适应症
• 1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血，予以药物治疗的CCSⅢ级或Ⅳ 级心绞痛患者
• 2.不稳定型心绞痛患者 • 3.急性心肌梗死发病12小时以内或已超过12小时但仍有缺血的患者 • 4. 急性心肌梗死并发室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏骤停、心源
性休克，经内科治疗病情无法控制，需急诊手术治疗者 • 5.陈旧性心肌梗死并发室壁瘤，临床上有心功能减退，严重心律失
冠状动脉解剖
• 1．前降支和旋支它们是左冠状动脉的主干，前降支沿 前纵沟在心外膜下走向心尖，到前纵沟末端向后绕过心 缘终于心脏隔面的下三分之一附近，或与后降支发生吻 合。旋支沿左房室沟左行绕过心左缘，到心脏的后面前 降支和旋支之间形成一定角度（40～150度），但多呈 直角。前降支分支：对角支、前间隔支，回旋支分支： 钝缘支、左房支（有时窦房结动脉可发自左房前支）2. 右冠状动脉，起自右主动脉窦，在肺动脉始部与右心耳 之间心外膜下脂肪深层沿右房室沟右行，绕过心右缘到 心脏膈面。在心后面房室交界处进入后纵沟转向下，走 向心尖区，在后纵沟内的部分称为后降支。右冠状动脉 沿途发出分支到右心室，右心房，室间隔后部和左心室 后壁等处。右冠状动脉分支: 圆锥支、窦房结动脉、右 室支、锐缘支、后降支、左室后侧支、房室结支。
冠状动脉造影并发症
• 6．心律失常 • （1）心室颤动（Vf）：室颤是冠脉造影中最严重的并发症之一，
大多数是在右冠造影时发生，其原因有：压力嵌顿堵塞大冠脉 或小分支的血流引起缺血、推注造影剂时间过长（＞3个心动周 期），量过多、RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅， 长时间淤滞于冠脉内、使用高渗离子造影剂。 • （2）心室停搏：冠脉造影中出现一过性心动过缓或心室率减 慢较为常见，以右冠脉造影时居多，严重时可出现数秒的长间 歇，甚至停搏。其原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量过 多，时间过长，和造影剂排出不畅有关，此外，应除外其他原 因的窦性心动过缓，如血管迷走反射（vasovagal reaction），并 给予相应处理。 • （3）房颤或房扑：冠脉造影过程中出现房颤或房扑一般来说 与基础心脏病本身有关。
禁忌症
• 没有绝对的禁忌症，相对禁忌症有 • 1.发热及未治疗的感染性疾病 • 2.血红蛋白＜80g/L的严重贫血 • 3.严重的电解质紊乱 • 4.严重的活动性出血 • 5.未控制的高血压 • 6.洋地黄中毒 • 7.对碘制剂过敏 • 8.严重肝、肾功能不全 • 9.急性心肌炎 • 10. 合并严重心肺功能不全、心律失常和完全性房室传导阻滞等 • 11.预后不好的心理或躯体疾病
左主干局限性病变
治疗前
治疗后
开口病变
成角病变
溃疡及偏心病变
迂曲病变
严重钙化病变
血栓病变
夹层病变
SVG(大隐静脉)病变
分叉病变
肌桥
闭塞、侧枝
瘤样扩张
右冠急性闭塞
左心室造影
• 做冠状动脉造影的同时常常需要行左室造 影，了解左心功能，判断心肌病变是否存 在，为进一步评价预后，指导治疗提供准 确的依据。
旋支及其分支；
• 5）后前位足位（正足位AP+Caudal25度-35度）观察左主干、左前降支和回旋支近段分 叉；
• 6）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位 LAO40度-45度+Caudal30度）观察左主干及三分叉部 位。
• 头位主要显示LAD的中远段，而足位主要显示LMT，LAD，CX的近段。右前斜位对LAD的 判断其缩短率较小，而左前斜位对LAD的判断其缩短率则较大。手推造影剂，用力要均 匀，速度要一致，用量一般在3-8ml，用量的多少取决于冠状动脉血管床的大小。小血 管床注入过多的造影剂，会引起心肌的反应，大血管床造影剂少则影象不清晰，注入 造影剂的力度还与导管尖端的稳定性有密切关系，管尖不稳定，力度要小，否则稍用 力将会使管尖移位。