2.呼吸频率
• 正常静息状态下,16-18次/分.新 生儿44次/分,随年龄增长逐渐减 慢. • 呼吸过速（tachypnea）: >24次/ 分,见于发热\疼痛\贫血\甲亢\心 衰(T升1℃,R增加4次/分). • 呼吸过缓(bradypnea): <12次/分, 见于麻醉剂或镇静剂过量\颅内压 升高.
• 检查方法：对称比较。
• 语音震颤(vocal fremitus)原理：声波传 导,气管→支气管→肺泡→胸膜腔→胸壁 共振。强弱取决于气道是否通畅，胸壁 传导是否良好。
语音震颤的检查方法
语音震颤的检查顺序
2.肺部触诊-语音震颤
• 语音震颤减弱/消失,见于
– – – – – 肺泡内含气量过多,如肺气肿. 支气管阻塞,如阻塞性肺不张. 大量胸腔积液 胸膜高度增厚粘联 胸壁皮下气肿
2.呼吸深度
• 呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹\严重鼓肠\腹水 \肥胖\肺部疾病(肺炎\胸膜炎\胸腔积液\ 气胸).
• 呼吸深快:见于剧烈运动\情绪激动. • 呼吸深慢:Kussmaul呼吸,见于严重代谢性 酸中毒(糖尿病酮中毒\尿毒症酸中毒).
3.呼吸节律
• 潮式呼吸: Cheyne-Stokes呼吸,浅慢→深快→ 浅慢→暂停.
中
中低Βιβλιοθήκη 中 ~高正常含气量
不含气
浊音
实音 弱 短
高
3.叩诊音的分类
• 清音：正常肺的叩诊音 中低音调 持久 • 过清音：持久 较强 儿童、成人：肺气肿 • 鼓音：音调高 中等持久 强度中等响亮 含气腔、气胸 • 浊音：高调不响亮 短 含气 部分实变 • 实音：响度若 音调高 不含气 胸腔积液
4.正常叩诊音
肺部视诊、触诊小结
• 词汇：tachypnea, bradypnea, thoracic expansion, vocal
fremitus, pleural friction fremitus.
• 复习题
–何为“三凹征”、呼气性呼吸困难？ –何为Kussmaul呼吸、cheyne-stokes呼吸？ –语音震颤形成的机理，举例说明影响其增强或减弱的 因素。 –颅内压增高会出现何种呼吸频率及呼吸 节律的变化？
后 胸 壁
• 脊柱(C7棘突) • 肩胛骨 • 肩胛下角: 第7肋 间 • 肋间: 11个肋间 • 肋脊角
其他标志
• 胸骨上窝
• 锁骨上(下)窝
标志线及分区
• 前胸:
前正中线 锁骨中线 胸骨上窝 锁骨上窝、下窝
侧 胸 部
• 腋窝 • 腋前线 • 腋前线 • 腋后线
后 胸 部
• • • • • 后正中线 肩胛下角线 肩胛上区 肩胛间区 肩胛下区
• 正常胸部叩诊音：清音
–前胸上部较下部相对较浊 –右肺上部相对较浊 –背部的叩诊音较前胸稍浊 –右侧腋下部稍浊
–左侧腋前线下方, Traube’s鼓音区
正常叩诊音分布
• 区域变异
• 双侧对比
5.肺界的叩诊
• 肺上界（肺尖）：4～6cm（Kronig峡）
缩窄：肺结核 增宽：肺气肿 气胸
• 肺前界：心脏绝对浊音区
胸壁检查项目
• 营养状态、皮肤、脂肪、 肌肉、淋巴结 • 静脉 • 皮下气肿 • 胸壁压痛
胸壁检查项目
• 静脉曲张: 血流方向
上腔静脉阻塞: 上 下；皮疹
• 皮下气肿: 皮下组织有气体积存
捻发感/握雪感 见于：气胸 、纵隔气肿 、产气杆菌感染
• 胸壁压痛：挤压痛
见于：肋骨损伤、血液病
• 肋间隙 ：回缩 、膨隆 、局部/范围
3.叩诊音的分类
• 浊音（dullness）
– 正常：被肺组织覆盖的实质脏器，心脏、肝脏 相对浊音界
– 病理情况：肺组织含气量减少，如肺炎
• 实音（flatness）
– 正常：心脏、肝脏绝对浊音界
– 病理情况：大量胸腔积液、肺实变
3.叩诊音的分类
鼓音 过清音 清音（正常） 响度 强 持续时间 长 音调 高 极低 临床意义 含气腔 含气量
肺部触诊
1.胸廓扩张度 2.语音震颤 3.胸膜摩擦感
1.肺部触诊-胸廓扩张度
• 胸廓扩张度(thoracic expansion)：呼吸 时的胸廓动度。
• 检查部位：胸廓下部前侧面。
– 前胸廓扩张度
– 后胸廓扩张度
• 一侧胸廓活动受限：见于大量胸腔积液、 气胸、胸膜增厚、肺不张。
前胸廓扩张度
2.肺部触诊-语音震颤
肺 与 胸 膜
肺和胸膜的界限(体表投影)
• 肺尖: C6/7--T1 锁骨上缘3cm • 肺上界: • 肺外侧界: 侧胸壁内部 • 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界
肺和胸膜的界限(体表投影)
• 肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平
气胸 代偿性肺气肿
平坦/下陷: 肺不张 肺纤维化 胸膜粘连
• 胸廓局部隆起: 心脏 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤
• 脊柱畸形引起的胸廓改变
胸廓的异常形态
脊柱畸形
引起的胸廓 改变
胸廓的畸形 前后
<1/2 =1/1.5 1
: 左右
>1
扁平胸
肺结核 瘦长体形
正常
桶状胸
COPD 老年人 矮胖体形
体格检查—胸、 肺部
讲述的内容
• • • • • • • 与胸部检查的相关标志 胸壁的检查（包括乳房） 肺部的视诊 肺部的触诊 肺部的叩诊 肺部的听诊 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
胸、肺部的内容
• 胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎组成 • 胸部检查的内容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血 管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心、 淋巴结
肺叶与 叶间裂的 体表投影
体表标志小结
• 骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩胛 下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨 上窝、胸骨上窝。 • 词汇：manubium sterni, sternal angel, midclavicualr line(MCV), pleura • 复习题
–胸骨角标志哪些内容？ –用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？
1.呼吸运动
• 呼吸运动分类
–腹式呼吸
• 男性和儿童 • 肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜 炎)\胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折)
–胸式呼吸
• 女性\妊娠 • 腹膜炎\大量腹水\肝脾肿大\肿瘤
1.呼吸运动
• 异常呼吸运动:
–吸气性呼吸困难: “三凹征”(three depression sign),见于气管阻塞(气管 异物). –呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀,见于支气 管哮喘\阻塞性肺气肿.
• 间停呼吸:Biot’s呼吸,呼吸→停止→呼吸. 呼 吸中枢兴奋性降低,见于CNS疾病(脑炎\脑膜炎 \颅内压增高)及某些中毒(糖尿病酮中毒\巴比 妥中毒).
• 抑制性呼吸:吸气相突然中断,表情痛苦,浅快 呼吸,见于急性胸膜炎\胸膜恶性肿瘤\外伤.
• 叹息样呼吸:神经衰弱\精神紧张\抑郁症
常见异常呼吸类型的病因和特点
肺部叩诊
1.叩诊方法 2.影响叩诊的因素 3.叩诊音的分类 4.正常叩诊音 5.异常叩诊音
1.叩诊的方法
• 间接叩诊(indirect percussion)
– 右手的中指指端重复叩击板指第二节指骨的 前端，每次叩击 2~3下。前臂应尽量固定不 动，主要由腕关节的运动予以实现。 – 胸部叩诊的要领
缩小：肺气肿 扩大：心脏扩大
心包积液 胸膜炎
• 肺下界（平静呼吸，变异 1肋间） 锁骨中线：第6肋间 腋中线：第8肋间 肩胛线下角线：第10肋间
6.肺下界的移动度
• 肺下界：6、8、10
– 下降：瘦长者/肺气肿、腹腔内脏下垂 – 上升：矮胖者/肺不张、膈肌上抬（腹水、 肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤）
• 肺下界移动范围:膈肌移动范围，6~8cm
• 复习题
– 胸壁的检查内容。
– 正常及病态胸廓的特点和意义。 – 乳房的视诊和触诊内容。
肺部视诊
1.呼吸运动 2.呼吸频率 3.呼吸节律
准备工作
• 坐位或仰卧位，充分暴露 • 室内环境温暖舒适 • 光线良好
1.呼吸运动
• 呼吸运动的原理
–膈和肋间肌的收缩和松弛→胸廓扩大 和缩小→肺扩张和收缩. –吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸 气和呼气与胸膜腔内负压\进出肺的气 流\胸内压力有关.
乳 房 触 诊
• 先健后患，双臂高举或双手 叉腰 • 手指并拢，平放，轻向胸壁 按压 滑动 • 四个象限及一个尾部 • 外上部开始，左侧顺时针， 右侧逆时针
1：外上；2：外下； 3：内下；4：内上。
乳 房 触 诊
• 注意以下的物理征象： 硬度与弹性 压痛 包块（部位、大小、数目、外形、硬度、压 痛、活动度）
• 语音震颤增强
– 肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞 – 接近胸膜的肺内巨大空腔，空洞型肺结核、肺脓肿
3.肺部触诊-胸膜摩擦感
• 胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）: 急性胸膜炎时,胸膜脏层和壁层相互摩擦。
– 吸气、呼气相均可触及，如皮革互相摩擦。 – 部位：胸廓前下侧部。
胸、肺部的检查要求
• 环境：温暖 、光线充足 • 体位：坐、卧位
• 顺序：视、触、叩、听 前胸部、侧胸部、后胸部
胸、肺部的体表标志
自然标志、人为划线和分区 其意义： • 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 • 异常体征的部位和范围 • 明确反映和记录脏器各部分的异常变 化在体表的投影
前 胸 壁
胸骨: 胸骨柄、胸骨 体、 剑突、胸骨角； 胸骨角: 最重要的标 志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓 锁骨、肋骨(肋软骨)、 肋间隙