2
8.缺1项制度扣0.5分，不落实1项扣0.5分。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
5．护理质量控制与持续改进
（1）建立健全护理质量管理组织进行护理质量管理。
医院有院、病区二级护理质量管理组织。
2
质量管理组织不健全扣2分。
（2）制定护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。
建立健全各项护理质量管理与控制标准。含：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理质量管理与控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学质量标准；护理科研管理标准等。
3
6. 分级护理与病人需求不符1人扣0.5分；护理措施落实不到位1人1处扣0.5分。
7．监护、抢救设备设施齐备，做到两及时：及时检查维修、及时请领报销；“五固定”：定物、定量、定位、定专人保管；定时检查；完好率100%。
2
7.1项不符合要求扣0.2分。
8. 完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
5．护理部每季进行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。
6．对各级护理质控存在的问题，有改正措施并追踪落实。
6
1项不符合要求扣0.5分。
6．护理特殊区域管理
1．急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室等特殊区域布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。；
2
1项不符合要求扣0.5分。
2.特殊区域建立完整的工作制度，包括：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、仪器管理制度、探视制度、查对制度、各种监护技术标准操作规程等并保证实施。
6
缺一项扣1分。
（3）制定护理质量管理与控制年度计划、实施措施和落实措施的具体办法，做到有检查、有分析评价，对存在问题有结论、有处理意见及改进措施并及时反馈。
1．有年度质量管理与持续改进计划。
2．有落实计划的措施及质量监控记录。
3．质量监控内容全面、有监控数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进。
4．病展健康教育扣1分；与1位病人不交流扣0.2分。
3.护士对住院患者的用药、治疗提供告知服务。随机抽查2名患者了解情况。
2
3．不告知扣2分；患者反馈服务不到位1人扣0.5分。
4．加强重点护理环节的管理，有应急预案与处理程序
1．做好护理安全管理。落实《医疗事故处理条例》防范措施，制定防范、处理医疗事故的预案。
5.开展应急救护能力培训，全员掌握徒手心肺复苏技术。抽考各类护理人员应急救护能力掌握到位。
3
5.未开展培训扣2分；1人不及格扣0.5分。
（2）按照《广西病历书写基本规范》进行护理文书书写，开展定期质量评价
1．护理文书书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写基本规范》中护理文书书写规范及要求。抽查2个科室各3位病人的护理文件书写状况：查看体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、专科护理记录等。
2
缺1次查房或小讲课扣 0.5分；缺记录、教案1次扣0.2分；缺1次检查扣0.2分。
8．护理科研管理
1．建立健全护理护理科研管理组织，职责明确。
1
组织不健全、职责不明确各扣 0.5分。
2．护理部有年度护理科研管理计划。
1
无计划扣1分；计划不落实扣0.5 分。
3．按编制床1：0.4床人比的10%人次计算每年市级以上刊物发表论文，至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇。
5．护士中具有大专及以上学历者不低于30%。
4
1．不达标扣1分，每下降5％加扣0.2分；
2.达不到扣2分，每下降0.05加扣1分；
3.达不到扣2分，每下降0.1加扣1分；
4. 1人不符合要求扣0.5分；
5.不达标扣0.5分。
（4）对护士开展规范化培训、继续教育培训、急救知识中及技能培训。
1．制定各类护士规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划；
1
论文总数少1篇扣0.1分；无核心期刊论文扣0.5分。
4．评审前3年内至少有1项以上市级护理科研立项；按时结题并有论文发表。
1
无立项扣1分；未按时结题扣0.5分。
（五）护理质量管理与持续改进。
100
1．护理组织机构与制度管理
（1）建立健全护理管理组织体系，责任明确。
1．实行院长领导下的护理部主任负责制，有一名副院长分管护理工作；
2．实行护理部、护士长二级护理管理。
3．护理部主任应具备大专以上学历、副主任护师以上专业技术职称；护士长应具备大专以上学历、护师以上专业技术职称；
3.有临床护理教学管理制度，有教学人员职责。
1
缺1项扣0.5分；落实不到位1处扣0.5分。
4.临床教学老师资质符合规定：中专实习生应由具有中专学历、护师以上职称人员带教；大专以上实习生应由具有大专以上学历或主管护师以上职称人员带教。
2
1名老师不符合规定扣0.5分。
5.科室开展教学查房或小讲课每月1次，有教学记录及教案。护理部组织教学质量检查每季度1次；病区护士长组织检查，每月1次。
2．评价标准缺1项扣0.5分。
（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保实施等级护理质量与患者安全的需要。
1．医院护士总数为卫技人员总数的50%以上；
2．病房护士与床位比至少达到0.4：1；
3．重症监护室护士与床位比达到2.5—3：1。
4．重点专科及重症监护病房护士长应具有大专以上学历、主管护师以上技术职称；
3
缺1项扣1分，落实不到位1处扣0.5分。
3.护士坚守工作岗位，急救药品、器械齐全，性能良好，护士急救操作技能熟练；现场考核2名护士急救操作技能。
3
急救药品、器械不全或性能不好扣2分；1人不熟练扣0.5分。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
4.手术室护理人员主动配合临床，开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率≥70%。；
2
1.缺一项扣0.5分。
2．有职业防护等教育制度、措施和实施记录。
2
2.缺1项扣0.5分。未使用利器盒扣1分
3．有病人安全管理工作方案及措施，护士知晓。抽查3名护士。
2
3.缺一项扣0.5分，1人不知晓扣0.5分。
4．门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。抽查3名护士。
2
3.1人不合格扣0.5分。
4.成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术。护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录。
2
4.无护理学术组扣0.5分，未开展与医疗新业务、新技相配套的护理新业务、新技术缺1项扣0.5分。新项目无计划和实施方案，无检查记录各扣0.5分。
2.有护理应急队伍。
2
1.无方案扣1分，落实不到位1处扣0.5分；
2.无应急队伍扣0.5分。
3．护理业务技术及护理安全管理
（1）强化“三基”、“三严”训练
1．制定护理人员“三基”“三严”培训计划，每二年注册护士的“三基”培训累计＞30学时。
1
1.查看计划及三基培训学时，无计划扣1分，培训累计不足30学时扣0.5分
2
未开展访视工作扣2分，访视率<70%扣1分。
5.消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程,有实施记录。
2
1处不符合规范扣0.5分。
6.一次性医疗用品管理到位。消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。
1
1处不符合扣0.2分.
7.消毒供应室有验收合格证，护士必须持有护士注册执业证，消毒员必须持有培训上岗证。
2
4.缺一项扣0.5分，1人不知晓扣0.5分。
5．制定风险管理、护理差错事故防范措施及处理、程序，护士知晓。抽查3名护士。
2
5.缺一项扣0.5分。1人不知晓扣0.5分。
6．严格掌握分级护理标准， 对危重病人护理措施到位，交接到位。抽查3个重点科室的危重病人考核护理措施落实情况，监护仪未做到有效使用，管道消毒灭菌不可靠，皮肤、口腔、会阴不清洁。
2
1．无分管院领导扣0.5分；
2．未实行二级管理扣1分；
3．1人不符合要求扣0.5分。
（2）实行目标管理责任制。
1．护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定 中、长期发展规划和年度计划 ；
2．做好执行计划的协调、检查、考核、总结、评价。
3．年度目标达标率≥95%。
2
1．缺1项扣0.5分；
2．查规划、计划执行情况；
2．根据临床专科护理领域的需要，有计划地培养临床专业（重症监护、急诊急救、手术室护理、肿瘤病人护理）专科护理领域护士。
3
1．培训计划缺1项扣1分；计划未落实1项扣0.5分；
2.无专科护士培训计划扣1分。
（5）建立健全紧急状态下对护理人力资源调配的方案
1.有紧急状态下护理部及各护理单元对护理人力资源调配方案。
1
无合格证扣1分；1人不符合要求扣0.5分。
7．临床护理教学管理
1．能承担高、中等医学院校护理专业临床带教工作。
1
未承担教学扣1分；只承担中专扣0.5分。
2.组织体系建全，有院、病区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管教学。各病区设1名教学管理人员（总带教老师）。
1
组织不健全扣0.5 分；缺1名管理人员扣0.5 分。
2．护士知晓并保证实施。
3
1．缺1项扣0.5分；无成册扣0.2分；
2．未及时修改完善或不符合规范1处扣0.2分；
3．工作中 1处不落实扣0.5分；
4. 护士知晓<80%，1人扣0.2分。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准