机制机制；有分析及改进机制 ? 4. 有紧急意外情况的应急预案和处理流程 ? 5. 开展培训/ 演练，有培训记录
? （五）护士人力 ? 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 ? 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 ? 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，
合理调配人力资源
? （六）护士培训 ? 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 ? 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 ?
5、通过与科主任医生访谈 了解护理质量是否提升？ 护士是否观察病情变化？ 护士能力水平 是否能达到临床需要？ 他们放心不放心？
护理检查内容及方法
? 一、护理组检查人员及分工安排 ? 1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。 ? 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、
重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监 护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物 资供应
? 1. 有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责 相符
? 2. 有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ? 3. 按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考
核。（开放床位＞ 300 张，执行三级护理管理组 织体系。
? （二）实行护理目标管理责任制
? 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检 查、评价、分析、反馈，有整改措施
护理检查内容及方法
? 3 、二人分工： ? 甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、
小儿重苏室；
消毒供应中心； ? 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计
财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。
护理检查内容及方法
? 时间安排 ? 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检
? 5．1．2．1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
? 【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（医院 科室）护理管理。
? 【Ｂ】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善， 有效运行。
? 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调 机制。（至少每半年一次）
护理评价涵盖章节
?涵盖了第五章护理管理 59 款 ?其他章节有 79 款与护士密切相关，尤其是第三章
的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 ?第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危 重症患者及管理
护理部—7 项
? （一）实施护理人员分级管理，落实责任制
? （三）制度、流程、操作规范、护理常规 ? 1. 有护理常规、操作规程等
2. 有各项护理规章制度及工作流程 ? 3. 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 ? 4. 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
? （四）护理安全 ? 1. 有安全管理的制度、流程、规范和预案 ? 2. 有压疮、跌倒 / 坠床、脱管的统计指标 ? 3. 有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励
度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公 会记录、院长查房记录） ? 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员， 岗位职责明确。 ? 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标， 对各层次护理管理 者有考核。 ? 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
? 5．1.1．2医院有护理工作中长期规划、年度计 划和年度总结。（发展规划体现护理）
?（七）护士长 科护士长管理
? 护理部政策、计划知晓并能贯彻
? 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有 护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
? 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务 目标和落实措施
? 常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量 有督察、反馈、提高人员与培训
? 绩效考核公平，护士满意
确立护理管理组织体系
5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协 调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.5.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工 作实施目标管理
? 【Ｃ】 ? 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期 （每季
2012年1月6日
检查主要方式
? 传统检查方法
? 访谈法
? 追踪法（个案追踪法、系统追踪法）
?
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情掌握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？
? 对开放床位＞300 张的医院，应执行三级（护理部-科护士 长-护士长）护理管理组织体系。
?5.1 ．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理 管理工作。
? 【Ｃ】
? 1 ．按照《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理管理工作。
? 2 ．依法执行护理人员准入管理。 ?【Ｂ】符合“ C”，并主管部门对《护士条例》执
查内外各一个科； ? 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ? 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计
指标； ? 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项
目； ? 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
? 第五章 护理管理与质量持续改进 ? 第一节、确立护理管理组织体系10 项 ? 第二节、护理人力资源管理13 项 ? 第三节、临床护理质量管理与改进13 ，核心项目1项 ? 第四节、护理安全管理10 项 ? 第五节、特殊护理单元质量管理与监测12 项
【Ｃ】
1 ．有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理 发展方向一致。
2 ．相关人员知晓计划的主要内容。
?【Ｂ】符合“ C”，并有措施保障落实护理工作中 长期规划，有效执行年度计划并有总结。
?【Ａ】符合“ B”，并有对规划和计划落实情况的 追踪分析，持续改进护理工作。
? 5.1 ．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂 直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。