姓名
性别
年龄
学院
电气学院
学号
联系电话
成长经历
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难 人际关系 □适应 □人格
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁
□情绪困扰 □睡眠 □焦虑
□经济问题 □个人发展 □其他
咨询目的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史
以前有没有做过咨询,得到什么结果
目前现状
1、睡眠情况
5、目前受困惑程度
6、从什么时候开始感到困惑的？
重庆理工大学心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约您的时间,希望您在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
您的空闲时间是：2018年5月31日下午2:30-5:30 （希望能和邹姝姝老师、郑巧老师交流）
（咨询时间为一小时左右，请提供您周一至周五白天尽可能多的空闲时间，我们将尽快为您预约咨询师，并给予反馈）