电气设备检修工作票
1.工作负责人（监护人） *** 班组检修
2.工作班人员（不包括工作负责人） **** 等
共 * 人。

3.设备双重名称一厂10kv1#总配2#电源进线120开关及Ⅱ段母线
4.工作任务
5.打算工作时刻
自年月日时分至年
月时分
6.安全措施（必要时可附页绘图讲明）
工作票签发人签名签发日期：年月日
7.收到工作票时刻年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8.确认工作票1-7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可工作时刻：年月
日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更
分工作负责人
工作票签发人年月
日时分
工作班人员变动情况（增添人员姓名，变动日期及时刻）
工作负责人签名
11.工作票延期有效日期延长到年月日时
分
工作负责人签名年月
日时分
工作许可人签名年月
日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，
工作人员全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名 13.工作票终结
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。

未拆除或拉开的接地线（刀闸），
共组，已汇报值长。

工作许可人签名年月日
时分
14.备注
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项
附页001:。