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肾脏损害的治疗
⑥高黏滞血症处理：如病情允许可采用丹参、低分子 右旋糖酐静脉滴注。必要时，可用血浆置换疗法，每 次置换800~1200ml，每日或隔日1次。
⑦ 泌尿系统及其他部分感染，应避免使用肾毒性药物 (如庆大霉素、磺胺类)，而选用无肾毒性抗生素治疗。
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肾脏损害的治疗
⑧透析疗法 长期血液透析已成为MM合并终末期CRF的维持性治疗
溶酶体系统分解并形成淀粉样细纤维，进而沉积
到细胞外基质中，同时系膜细胞还可发生表型转
化，形成巨噬细胞，后者通过胞饮功能使轻链蛋
白进入细胞。
轻链蛋白受体+轻链蛋白
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3.肾淀粉样变
轻链蛋白被近端肾小管重吸收后，经胞内溶酶 体酶作用而降解，其氨基酸片段在酸性环境中转 变为AL蛋白。 AL蛋白较轻链蛋白小，易沉积于肾小球毛细血管 及系膜导致肾小球病变。
障碍，近端肾小管酸中毒或范可尼综合征） 急慢性肾衰竭 尿路感染
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应注意排除 ＭＭ的情况
肾脏病若遇以下情况应考虑 MM，进一步行骨髓穿刺加 活检及血、尿免疫蛋白电泳查： ①年龄： 50岁以上发病的肾炎或不明原因蛋白尿或肾功能不全； ②贫血和肾功能损害程度不成正比； ③NS无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰； ④早期肾功能不全伴高血钙； ⑤血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染（如泌尿道、呼吸道 等）。
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病因和发病机制——骨髓瘤肾损害
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1.轻链蛋白对肾小管损害 2.轻链蛋白在肾组织沉积 3.肾淀粉样变 4.高钙肾病 5.尿酸肾病 6.高黏滞血症
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑴ LC对近曲小管上皮细胞的直接损害作用
① 向鼠体内注射人BJP，κLC进入细胞核内且激活溶酶体， 细胞出现脱屑和裂解，胞浆明显出现空泡，微绒毛缘呈 局灶性丢失。
手段，早期透析可减少尿毒症并发症和避免大剂量皮 质激素引起的高代谢状态。应仔细监测患者残余肾功 能， 部分患者有可能透析数月后肾功能改善而脱离透 析。老年患者心血管并发症较多，血液透析时应避免 过分超滤液体，加重高黏滞血症；同时可适当灌注碳 酸氢钠，促进管型和 LC的排出。 腹膜透析对清除游离LC 可能较血液透析为好，但腹膜透 析易并发感染。
② 猪近曲小管细胞和MM人BJP培养，BJP有细胞毒性作用 及RNA酶活性，可侵入细胞及细胞核而不被降解，进入 胞核的BJP诱导DNA裂解和细胞死亡。
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑵ 管型肾病（cast nephropathy CN）
MM患者肾小球滤过的LC超过近端小管最大重吸收 能力，到达远端肾小管，在酸性小管液中与TammHorsfall蛋白形成管型，其成分还有纤维蛋白原、
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3.肾淀粉样变
多与λ轻链蛋白有关，LC片段或碎片自身聚合， 并与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相互作 用，构成了多聚纤维丝样结构。
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3.肾淀粉样变
异常折叠的LC具有淀粉样蛋白的特点，这种异常
折叠的蛋白不能被降解而生成寡聚体和多聚体，
相应轻链前体蛋白胞饮进入肾小球系膜细胞，经
白 蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞，形成管型，
阻塞远端小管。
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1.轻链蛋白对肾小管损害
⑶ 近端肾小管功能障碍
轻链蛋白经肾小球滤过，近端肾小管再吸收，轻链呈 结晶状沉积，干扰肾小管细胞功能（Na+-K+ATP酶） →近端肾小管功能障碍（范尼可综合征）
范尼可综合征（Fanconi syndrome） 近端肾小管转运功能缺陷，可导致由该段肾单位处理的多种溶质重吸收障碍和 排出过多，尤其以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸氢盐和尿酸丢失过多比较 突出。
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病理状态：合成1条重链需2.5min，1条轻链只需1min，
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轻链蛋白
1.MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链（heavy chain HC）和轻链（light chain LC）的产生比例发生了改 变，产生的过多游离LC即本周蛋白（Bence Jones protein BJP）引起肾损害。
钙敏感受体
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5.高尿酸血症
机制： 尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶析出沉积。 ① 急性高尿酸血症尿酸结晶多沉积于远端小管和集合管； ② 慢性高尿酸血症尿酸多沉积于肾间质及髓质。
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6.高黏滞血症
机制： 肾小管浓缩功能减退、氮质血症，可有血尿， 甚至肾静脉血栓。
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临床表现
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电镜下，淀粉样变性蛋白是一种均一的非晶体状纤维样 物质，X光检查呈β层片结构。
淀粉样变性蛋白的结构特点使其能够对抗蛋白水解，在 组织的沉积持续存在。
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4.高钙血症
机制：
急性高钙血症可以导致GFR下降，这可能与高钙导致 肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿 导致血容量减少有关； 慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤，肾小管间 质钙盐沉积，病变以髓袢升支和髓质集合管最明显。
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肾脏损害的治疗
透析治疗：适用于严重肾衰竭患者，并可治疗高钙 血症危象。 血浆置换：理论上快速去除循环中的异常球蛋白及 其轻链，减轻MM管型肾脏损害，改善和恢复肾功 能有益。 高黏滞血症
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轻链蛋白
免疫球蛋白分子两条轻链总是相同的，但在同一 个体内可存在分别带有κ链或λ链的抗体分子。 正常人血清免疫球蛋白κ链：λ链约为2：1。 κ链有4个亚型，常以单体形式出现，也有部分为 非共价结合形成的二聚体； λ链有6个亚型，以二聚体形式为主。
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生理状态：每一条免疫球蛋白分子是由2条重链和2条轻 链组成，合成1条重链约需18min，而合成1条轻链只 需10min，组成1条完整的免疫球蛋白分子后，有1条 以上轻链剩余。多余、过剩的轻链由细胞膜分泌到细 胞外，再转入肾脏，约10%在肾小管内分解代谢， 80%被肾小管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩 余10%从尿中排出。因此，正常人尿中始终有微量轻 链排出，每日约5~10Lg/ml，最多20Lg/ml，每天 排出约25mg。因为正常人尿液轻链为多克隆的，κ和 λ的比值和血中一样，基本也是2:1。
肾功能不全是可逆的。
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ＭＭ 肾病治疗原则是： 延长生存时间，促进ARF完全恢复，减少 CRF发
生及进入维持性透析比例及提高生活质量。
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肾脏损害的治疗
①去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造 影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染；
②充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量＞2～3L/d，如遇 脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入 足够液体（＞3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必 要时监测中心静脉压；Fra bibliotek 3概述
Disease incidence 我国年发病率约4/10万； 约占所有肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右； 发病高峰50-65岁，40岁以下者较少见； 男：女之比2.4：1。
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概述
多发性骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产 生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏 病变。多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致 肾功能衰竭最常见，因此又称骨髓瘤管型肾病 (myeloma cast nephropathy,MCN)；（ light chain nephropathy；或又称赫珀特病肾病；赫珀 特氏病肾病；轻链肾病）。临床表现以溢出性蛋白 尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合 征和Fanconi综合征等。
多发性骨髓瘤肾损害
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概述
Definition
是浆细胞异常增生的恶性疾病。
游离轻链及轻链碎片
主要浸润骨髓和软组织，它能产生异常的单克
隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能
损害和免疫功能异常。 正常的多克隆免疫球蛋白
骨髓瘤肾病（myeloma kidney disease）是 MM
最常见和严重的并发症。 实用文档
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2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉淀病（LCDD）
LC结构异常，且以κ型为主（80%κ型，20%λ型） LC的单、双聚体间疏水作用，加剧不稳定性而促进LC 沉积； 轻链蛋白沉积于TBM、GBM和系膜区。
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2.轻链蛋白在肾组织沉积
轻链沉积病中，TGF-β被激活，肾小球系膜细胞 向肌成纤维细胞转化，转型细胞的粗面内质网系 统膨胀而过量产生细胞外基质，同时肾小球系膜 基质降解被抑制，系膜基质增多并出现系膜结节 状硬化。
③碱化尿液： 口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿 pH＞7，合 并高钙血症者注意尿pH检测，保持尿 pH在 6.5～7.0，纠正高 血钙后仍应以碱化尿液为主；
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肾脏损害的治疗
④防治高血钙：部分患者可能发生高钙危象，须及时 补液，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等，严重高 血钙可低钙透析。
⑤降低高尿酸血症：特别在化疗时应密切观察血尿酸 变化，并增加水分摄入、碱化尿。如血尿酸升高时， 应同时应用别嘌呤醇，抑制尿酸生成；别嘌呤醇剂量 一般为300mg/d，分次口服(肾衰竭患者用量酌减， 与化疗同时合用时注意监测血白细胞。)。
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诊断标准
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诊断标准
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治疗
MM并发肾损害的治疗可分为两个方面， 一是减少骨髓瘤细胞数量及其M蛋白的产量， 可通过全身化疗、放射治疗、骨髓移植、血 液净化等方法；二是全身支持疗法及其诱发 因素的防治。