2007-8-24 14:30 首次病程记录患者田风超,男,49岁突发右侧肢体无力伴吐词不清一周。
患者于一周前在安静状态下无明显诱因突感右手无力发僵，持物不稳，当时未在意。
至晚上10点右侧肢体无力加重，不能独立行走，感右侧肢体麻木不适，不受控制，有不自主活动。
伴有吐词不清，口舌发僵。
自觉有喝醉酒样感觉，有心慌、胸闷、恶心欲吐。
无意识丧失及大小便失禁，无肢体抽搐，无头晕头痛，无视物旋转及复视。
病后患者未予治疗，现因严重影响到患者的日常生活，逐予今日患者到我院就诊，门诊以"脑梗塞后遗症"收入我科。
患者自诉发病以来，精神差，未进饮食，大小便正常，体力下降,体重无明显改变。
既往史：该患者既往有高血压病史（具体不详），未服药物。
否认糖尿病及冠心病史，对"磺胺"过敏，否认家族遗传病史。
体格检查T36.7℃ P82次/分 R20次/分 Bp159/97mmHg 神志清楚，扶入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，未见眼震。
左眼外展不到边。
伸舌稍偏右，无舌肌纤颤，吐词不清。
双侧肢体肌张力正常。
右侧腱反射等称。
右侧上下肢肌力接近5-级，轻瘫试验阳性，有不自主活动。
右侧Babinski征可疑阳性。
右侧偏身痛觉减退。
颈软，克布氏征阴性。
门诊资料：欠缺初步诊断：中医诊断：中风（中脏腑）西医诊断：脑梗塞后遗症诊断分析及鉴别诊断：患者为中年女性，突发右侧肢体无力及吐词不清，体检发现右侧肢体偏瘫及右侧舌瘫，颅脑CT未见出血，首先考虑脑梗塞。
患者恶心，欲吐等植物神经症状，左眼外展不到边，要注意脑干梗塞可能。
患者发病足24小时，要与TIA相鉴别。
可进一步行颅脑MRI及DSA术明确诊断。
诊疗计划：1.完善血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，TCD，颅脑MRI等检查。
建议行DSA 术明确病因。
2.丹奥，血塞通针改善脑循环，用阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素抗凝及依达拉奉保护脑细胞治疗。
患者恶心，心烦，右侧肢体不自主活动，肌注非那根针对症处理。
3.支持及对症治疗。
2012-11-03 08:30am 随常伟业务副院长查房记录一.病史特点:1.患者汪志荣, 女，67岁，农民。
2.突发右侧肢体无力伴吐词不清一月。
3.既往史：该患者既往有高血压病史（具体不详），未服药物。
否认糖尿病及冠心病史，对"磺胺"过敏，否认家族遗传病史。
4.查体: T36.6℃P51次/分R20次/分Bp129/87mmHg查体欠合作。
浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，未见眼震。
伸舌稍偏右，右侧鼻唇沟变浅，吐词不清。
右侧上下肢肌力近端1级，远端3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
双侧腱反射等称。
右侧Babinski征可疑阳性。
右侧偏身痛觉减退。
颈软，克布氏征阴性。
5.辅助检查：欠缺。
二、辩证及辩证分析：中医辩证分析：中老年女性患者阴气自半，肝肾阴虚，筋脉失濡而内风时起，阴不制阳，阳亢于上，风阳上拢清窍，肥甘厚味伤脾碍胃，酿湿成痰，痰生热，热生火，痰火上蒙清窍，下壅肠腑，从而风动，阳亢，痰壅。
火盛此时调理不当导致气血逆乱，上冲犯脑，脑脉破裂，血溢脉外，口舌歪斜，舌质淡边有齿痕，并可见瘀斑，舌苔薄白，脉沉细故示为阳气虑衷、瘀血内阻为主象。
三、鉴别诊断：中医诊断己日明确。
西医还需与以下几种疾病相鉴别；1、脑出血在情绪激动状态下起病，虽有半身不遂但神志清楚，偶有头晕，无头痛及明显的头昏，无明显呕吐，无脑膜刺激征，且病有长期。
反的的TLA发作史，颅脑CT检查可鉴别。
2、癫痫即往有发作病史，中年人首次出现的晚发性癫痫可以出现意识障碍，抽搐，多于数分钟后恢复正常，且无明显半身不遂等表现，脑电图检查多有痫样的放电，颅脑CT检查正常或见同于出血灶的占位病变故不难鉴别。
3、高血压脑病，素有高血压病史，精神紧张，情绪激动即致血压上升，出现剧烈的头痛，意识障碍，抽搐等表现，经迅速降压处理后症状消失。
神志清醒，且无局限性神经系统体征，故不难鉴别。
四、入院诊断与治疗计划：入院诊断：中医诊断：中风(中脏腑)西医诊断：脑梗塞后遗症入院治疗计划：1、完善血常规，功能评定，等相关的检查。
2、行针刺穴位如：极泉、尺泽、合谷、曲池、外关、三阴交，委中等。
3、支持及对症治疗。
五、预后:如积极治疗，预后良好。
记录医师：_____________________2012-11-5 09:00am 随刘喜平主治医师查房记录今日查房，患者诉右侧肢体无力明显好转，于昨日针灸后头晕鼻塞咳嗽，体检：血压可，心肺听诊无异常，腹部无压痛,神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，未见眼震。
伸舌稍偏右，右侧鼻唇沟正常，右侧上肢肌力2～3级，下肢4级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力可。
双侧腱反射等称。
右侧Babinski征可疑阳性。
随刘喜平主治医师查房示：患者处于脑出血恢复期，治疗上行电针，推拿，理疗等治疗，坚持规律用药，继观病情。
医师签名:_____________________2012-11-7 09:00am 随常伟业务副院长查房记录患者诉右侧肢体麻木较前减轻，未诉肢体无力再加重情况，查体：心肺腹检查未见明显异常。
右侧上肢肌力3级，下肢3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
双侧腱反射等称。
右侧偏身痛觉稍好。
颈软，克布氏征（－）。
随常伟业务副院长查房示：治疗上继行电针，推拿，理疗等治疗，嘱患者加强功能锻炼和肌力恢复训练，继观病情。
医师签名:________________________2012-11-9 09:00am 随刘喜平主治医师查房记录今日查房，患者诉右侧肢体无力逐渐好转，血压可,体检：一般情况可，心肺听诊无异常，腹部无压痛,神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，未见眼震。
右侧上肢肌力2～3级，下肢3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
随刘喜平主治医师查房记录后示治疗上行电针，推拿，理疗等治疗，嘱患者加强功能锻炼和肌力恢复训练，规律用药。
医师签名:________________________2012-11-11 09:00am 随常伟业务副院长查房记录患者诉右侧肢体麻木较前明显减轻，未诉肢体无力再加重情况，查体：心肺腹检查未见明显异常。
右侧上肢肌力3级，下肢3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
双侧腱反射等称。
右侧偏身痛觉稍好。
颈软，克布氏征（－）。
随常伟业务副院长查房后示：治疗上继行电针，推拿，理疗等治疗，注意监测血压，规律用药，继观病情。
医师签名:________________________2012-11-13 09:00am 随刘喜平主治医师查房记录今日查房，患者诉右侧肢体无力好转，血压可,体检：一般情况可，心肺听诊无异常，腹部无压痛,神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，未见眼震。
右侧上肢肌力2～3级，下肢3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
随刘喜平主治医师查房记录后示治疗上行电针，推拿，理疗等治疗，嘱患者加强功能锻炼和肌力恢复训练，并嘱咐要规律用药。
医师签名:________________________2012-11-15 09:00am 随常伟业务副院长查房记录患者诉右侧肢体现无明显麻木减轻及肢体无力无再加重，查体：心肺腹检查未见明显异常。
右侧上肢肌力3级，下肢3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
双侧腱反射等称。
右侧偏身痛觉稍好。
颈软，克布氏征（－）。
随常伟业务副院长查房后示：治疗上继行电针，推拿，理疗等治疗，嘱患者加强功能锻炼和肌力恢复训练，注意监测血压，规律用药，继观病情。
医师签名:________________________2012-11-17 09:00am 随刘喜平主治医师查房记录今日查房，患者诉右侧肢体肌力已有明显增加好转，血压可,体检：一般情况可，心肺听诊无异常，腹部无压痛,神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，未见眼震。
右侧上肢肌力2～3级，下肢3级，轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力正常。
随刘喜平主治医师查房记录后示治疗上行电针，推拿，理疗等治疗，嘱患者加强功能锻炼和肌力恢复训练，注意监测血压，规律用药。
医师签名:________________________2012－11－19 9：00am今日查房，患者诉肢体无麻木，未诉肢体无力再加重情况，体检：血压可，双侧肢体肌张力可。
双侧腱反射等称。
经上级医师查房后指示：考虑患者病情好转，应患者要求今日出院，出院后嘱患者加强功能锻炼和肌力恢复训练，规律用药控制血压，注意休息。
医师签名:________________________。