脑梗塞后遗症
主诉：左侧肢体麻木无力2年，加重3天。

现病史：缘患者于2年前在劳动状态下突发左侧肢体麻木无力、伴头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无抽搐、昏迷及大小便失禁，在市人医门诊就诊，行头颅CT示：右颞叶低密度影，3天前病情加重，今步行来我院要求住院治疗，病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，夜间可平卧，精神尚好，胃纳，睡眠如常，大小便无异常。

过去史：2年脑梗塞病史。

平素可进行日常生活及劳动，无关节肿痛史。

否认“肝炎、结核”等传染病史，无糖尿病、高血压等病史，无外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大，否认疫水接触史。

平素生活有规律，不嗜烟酒，已婚育子女多人，配偶均体健。

家族史：家族中无类似病者，无传染、遗传及精神病者。

体格检查：T:36℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑，蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未见肿大，头颅五官无畸形，耳鼻无异常分泌物，颈软，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音佳，未闻及干湿性啰音。

心前区无降起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未听及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及跳痛。

肝脾肋下未及、肠鸣音存在。

神经系统检查：神志清，对答切题，眼球运动自如，无震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm对光反射灵敏。

左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，颈部无抵抗，左侧腹壁反射，提睾消失。

右侧反射存在，四肢肌张力正常，左上肢肌力V级，左下肢肌力Ⅲ﹢，右侧肢体肌张力正常，各腱反射在，未引出病理性神经反射，脑膜刺激征（一）。

（二）诊断及鉴别诊断：
1.诊断：脑梗塞后遗症
诊断依据：根据既往史，现病史、症状、体查可诊断。

鉴别诊断：
颅内占位病变：患者可出现恶心，呕吐，呕吐呈喷射性，通过头颅CT及MRT可以诊断。

3.诊疗计划
1，完善相关检查。

2，休息。

扩张血管，营养脑细胞，降低脑耗氧量等对症治疗。

3，支持对症处理
住院医生：邓伙焕
胸片：未见异常
B超：未见异常
心电图：未见异常
空腹血糖：3.5mmol/L
其他辅助检查：暂缺
2015-7-5 10：00AM
患者左侧肢体麻木无力入院缓解，无头痛、发热，无心悸、胸闷，查体：T:36。

2℃，P80次/分，R:20次/分，BP:120/82，今晨查房，熟悉病情，认为根据病史、查体及辅查，诊断：脑梗塞后遗症，明确，现经治疗后症状缓解，继续原方案治疗。

遵医嘱。

医师签名：邓伙焕
2015-7-7 9：00AM
患者左侧肢体麻木无力症状好转，无头痛、发热，无心悸、胸闷，查体：T:36。

1℃，P80次/分，R:20次/分，BP:126/80，今晨查房，熟悉病情，认为根据病史，完善相关检查，休息，扩张血管，营养脑细胞，降低脑耗氧量等对症治疗，支持对症处理，调整用药。

治疗后症状缓解，继续原方案治疗。

遵医嘱。

医师签名：邓伙焕
2015-7-9 11AM
今晨查房，患者左侧肢体麻木无力较入院时明显好转，无头晕，耳鸣，无头痛、发热，无心悸、胸闷，症状，查体：T:36。

4℃，P80次/分，R:20次/分，BP:120/80，现病情明显好转，今病人及家属要求结账出院，同意出院，遵医嘱。

医师签名：邓伙焕
出院
入院时情况：左侧肢体麻木无力2年，加重3天。

入住我院，体格检查：T 36 .60C ，P 80次/分，R 20次/分，BP120/80 mmHg，
入院诊断：脑梗塞后遗症
诊疗经过：住院后完善相关检查，休息，扩张血管，营养脑细胞，降低脑耗氧量等对症治疗，支持对症处理，调整用药。

出院诊断：脑梗塞后遗症
出院时情况：患者左侧肢体麻木无力较入院时明显好转，无头晕，耳鸣，无头痛、发热，无心悸、胸闷，症状，查体：T:36。

4℃，P80次/分，R:20次/分，BP:120/80，现病情明显好转，今病人及家属要求结账出院，同意出院，遵医嘱。

出院医嘱：
1，注意休息，按时服药
2，低钠低脂饮食
3，不适随诊
医师签名：邓伙焕。