非小细胞肺癌TNM分期系统AuthorsKarl W Thomas, MDMichael K Gould, MD, MSSection EditorJames R Jett, MDDeputy EditorMichael E Ross, MDDisclosures:Karl W Thomas, MD Nothing to disclose. Michael K Gould, MD, MS Nothing to disclose. James R Jett, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Oncimmune Inc [Biomarkers of cancer (Early CDT lung)]. Michael E Ross, MD Employee of UpToDate, Inc.编辑组会认真审核作者的声明。
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引言—非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)原发灶(tumor)淋巴结(node)远处转移(metastasis)(tumor node metastasis, TNM)分期系统是国际公认的、用于决定疾病分期的系统。
这种疾病分期是一种评估疾病范围和程度的方法，用于指导肿瘤处理及判断预后。
在此介绍第7版TNM分期系统及其支持证据(图表 1)[1]。
为进行比较，本专题也纳入了第6版TNM分期系统(图表 2)[2,3]。
肺癌的初步评估、临床表现、诊断、分期、治疗以及预后参见其他专题。
(参见“Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer”和“肺癌初始评估、治疗和预后概述”和“Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer”) TNM分期—NSCLC的TNM分期系统根据原发肿瘤特点(T)、局部淋巴结受累的存在与否(N)、以及远处转移的存在与否(M)对肿瘤进行分类。
肿瘤的全面综合分期(Ⅰ至Ⅳ期)由T、N、M等级组合所决定。
如果在任何一项特征中肿瘤的范围不能进行评估，那么在此特征后附加后缀“X”(例如，TX、NX或MX)。
TNM分期系统被用来确定临床-诊断分期、手术-病理分期、复治分期和尸检分期。
(参见“Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer”)修订—NSCLC的TNM分期系统建立在一项回顾性分析所有疾病阶段的不同患者的生存状况的基础之上。
反映了用于特定研究人群的不同的临床评估方法和治疗方法。
由于先进的影像学技术和治疗方法不断发展以及对患者生存产生影响，定期修订是必要的。
TNM分期系统的最新版本是第7版(图表 1)[1]。
它由国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)制订，并得到了美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)以及国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)的认可。
于2010年1月1日起取代第6版TNM分期系统(图表 2)[2,3]。
第7版最主要的改变是将恶性胸腔积液以及单个或多个孤立性癌结节(以前称之为卫星结节)重新分类。
其他改变包括规定了新的肿瘤大小界限，以及对T1、T2和M1这些分期标准进行新的细分，即T1(分为T1a和T1b)、T2(分为T2a和T2b)和M1(分为M1a和M1b)(图表 3)。
第7版TNM分期系统—IASLC建立了一个包括来自超过19个国家、于1990至2000年间接受治疗的100,869例肺癌患者的数据库。
使用67,725例NSCLC患者的数据对TNM分期标准的预后价值进行重新评估[4]。
由于进行了此项分析，第6版TNM分期系统得到修订，形成了第7版分期系统(图表 1)。
原发肿瘤—在第7版的TNM分期系统中T分期标准被分为以下等级(图表1)[4]：•T0—无原发肿瘤证据。
•Tis—原位癌•T1—肿瘤最大径小于等于3cm，未侵犯脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。
•T1a：肿瘤最大径小于等于2cm•T1b：肿瘤最大径大于2cm且小于等于3cm•T2—肿瘤具有以下任一特征：肿瘤最大径大于3cm且小于等于7cm；侵犯主支气管且其近端范围距气管隆嵴至少2cm；侵犯脏层胸膜；或者有扩展到肺门区但并未累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎。
•T2a：肿瘤最大径大于3cm且小于等于5cm•T2b：肿瘤最大径大于5cm且小于等于7cm•T3—肿瘤具有以下任一特征：肿瘤最大径大于7cm；侵犯胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层或肿瘤侵犯主支气管距气管隆嵴小于2cm，但未累及气管隆嵴；有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；或在原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个孤立性癌结节。
•T4—任何大小的肿瘤侵及纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体或气管隆嵴；或者同侧不同肺叶内出现单个或多个孤立性癌结节。
变化—第7版TNM分期系统中的T分期标准有以下几处变化(图表 3)[4]：•出现了2cm、3cm、5cm及7cm新的肿瘤大小界限值•T1被分为T1a和T1b•T2被分为T2a和T2b•如果单个或多个孤立性癌结节分布在原发肿瘤所在的同一肺叶内，则被重新分为T3，而不是T4•同侧不同肺叶内出现单个或多个孤立性癌结节被重新分作T4，而不是M1 •恶性胸膜结节、胸腔积液或者心包积液被重新分作M1，而不是T4论据—T分期标准的修订是基于对来自IASLC数据库的18,198例患者的评估(5784例患者进行了肿瘤的临床分期以及15,414例患者进行了肿瘤的手术—病理分期)。
选择这些患者是因为他们的T分期信息充分，并且根据第6版TNM 分期系统的规定，其肿瘤为N0和M0期[5]：•临床分期为N0的患者，肿瘤大小分级与预后相关。
肿瘤直径界限为2cm、3cm、5cm、7cm及大于7cm的患者，其五年生存率分别为53%、47%、43%、36%及26%。
这些观察结果提供了将T1肿瘤(分为T1a和T1b)和T2肿瘤(分为T2a和T2b)进行细分的论据。
•临床分期为N0的患者，若肿瘤大于7cm，其5年生存率与T3肿瘤患者的生存率相当，但比T2肿瘤患者的生存率低。
这一观察结果为将大肿瘤(>7cm)重新归类为T3，而不是T2提供了论据。
•在原发肿瘤同一肺叶内有单个或多个孤立性癌结节的已经进行了病理分期的患者(n=363)5年生存率为28%。
基于相似的生存率，这类病灶被重新归类为T3，而不是T4。
•在原发病灶同侧肺的不同肺叶内有单个或多个孤立性癌结节的进行病理分期的患者(n=180)5年生存率为22%，这明显好于M1患者，但劣于T3患者。
因此，这类病灶被重新归类为T4，而不是M1。
这些分类已在所有的组织学亚型中得到验证[5]。
局部淋巴结—在第7版TNM分期系统中有关N分期标准的内容无变化[4]。
因此，局部淋巴结受累(无论是远处转移还是直接蔓延)仍旧被分为N0至N3(图表 1)：•N0—无局部淋巴结受累•N1—累及同侧肺内、支气管周围或肺门淋巴结•N2—同侧纵隔或气管隆嵴下淋巴结受累•N3—对侧纵隔或者肺门淋巴结受累。
或者，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结受累根据国际公认图谱，局部淋巴结转移被分为不同组(图形 1)[6]。
在2010年TNM分期系统中，在淋巴结中通过免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC)法或者基因分析法检测到微转移(单个肿瘤细胞或者最大直径≤0.2mm的小的细胞团块)并不被认为是把淋巴结分类为阳性的充分证据。
这类淋巴结被认为是N0[1]。
然而，后续的数据表明IHC检测到的隐匿淋巴结受累与较差的无疾病生存率及总生存率相关[7]，这表明基因分析中的不同分子标志物也可能有助于界定高风险亚群。
这些因素将单独讨论。
(参见“Adjuvant systemic therapy in resectable non-small cell lung cancer”, section on ‘Pathologic stage’和“Adjuvant systemic therapy in resectable non-small cell lung cancer”, section on ‘Molecular markers’)远处转移—在第7版TNM分期系统中，M分期标准被分为以下等级(图表 1)[8]：•M0—无远处转移•M1a—恶性胸腔积液、心包积液、胸膜结节或者对侧肺内出现转移结节•M1b—远处转移变化—第7版TNM分期系统中的M分期标准出现以下几处变化(图表 3) [8]：•M1被分为M1a和M1b•在同侧不同肺叶内出现单个或多个孤立性癌结节被分作T4，而不是M1•恶性胸膜结节、胸腔积液或者心包积液被重新分为M1a，而不是T4论据—M分期标准的修改源自对IASLC数据库中6596例患者的评估，选择这些患者是因为根据第6版TNM分期系统的规定，这些患者有T4或者M1肿瘤[8]：•在有恶性心包积液或者恶性胸腔积液的患者中，其中位生存时间为8个月。
与T4肿瘤患者的中位生存时间(13个月)相比，有恶性心包积液或者恶性胸腔积液患者的中位生存时间与有胸外转移的患者(6个月)更接近。
因此，有恶性积液的患者被重新归类为M1a，而不是T4。
•有远处转移的患者的中位生存期(4-7个月)要短于有胸膜疾病的患者(7-10个月)或者转移至对侧肺的患者(9-11个月)。
这一观察结果为把M1分为M1a和M1b提供了论据。