➢Prescribing errors: incomplete orders（omitted a base solution or an essential component like protein, dextrose or electrolytes ） , calcium phosphate
➢Dispensing errors: preparing, automated compounding devices, labeling the bag
1.华法林患者教育 2.万古霉素、庆大霉素药动学监测 3.TPN 肠外营养支持 4.药事管理委员会提供药物利用评价 5.监测抗生素院内使用 6.静脉药物转口服药物 7.药学信息 8.高血压门诊 9.抗凝门诊 10.戒烟门诊 11.国际旅行门诊
营养支持临床药师工作流程
评估 用药教育 干预
监测
临床药师的关注点
用药教育、咨询
– TPN中其他药物的加入：
• 胰岛素 • H2受体拮抗剂 • 抗生素
–工具书：
• Micromedex • Handbook of injectable drugs 16th • Drugs in pregnancy and lactation 8th
五、 TPN差错预防
TPN差错预防——常见TPN差错
临床药师与营养支持
Nutrition Support Team, NST
患者
临床药师
➢《医疗机构药事管理规定》（ 2011-03-30） ➢临床药师：
指以系统药学专业知识为基础，并具 有一定医学和相关专业基础知识与技能， 直接参与临床用药，促进药物合理应用和 保护患者用药安全的药学专业技术人员
美国临床药师工作
EN相关
➢ 机械性并发症
– 喂养管位置 – 食管返流、误吸（床头抬高30-45度、胃减压） – 堵管
➢ 胃肠并发症
– 腹胀、腹痛、腹泻 – 感染
➢ 代谢性并发症
– 高血糖 – 肝肾脂异常 – 水电解质紊乱 – 相互作用（Vit K等）
PN相关
➢导管相关性
– 静脉炎 – 感染 – 堵管
➢代谢性并发症
➢除EN禁忌症外：能EN则EN
➢PN PN+EN EN 正常饮食 ➢EN 正常饮食
营养支持需要的计算
➢能量计算
– BEE(H-B公式) X 应激系数 X 活动系数
• 生理情况、疾病情况、活动情况
– 简便估算 25-35 Kcal/Kg/Day – 体重的使用（ABW、IBW、ABW*）
➢氨基酸计算（应激情况、疾病情况） ➢脂肪乳、葡萄糖用量 ➢液量计算 ➢渗透压计算
– 不该用的用了 – 该用的没用
支持方案的选择——肠内 or 肠外？
➢N特点：
– 制剂锁定配方确定 – 维持胃肠道正常功能 – 患者主诉多 – 看护较复杂
➢PN特点：
– 组方复杂，考虑因素多，需专业人员 – 患者主诉少 – 看护较轻松
支持方案的选择——肠内 or 肠外？
➢EN禁忌症：弥漫性腹膜炎、完全性肠 梗阻、麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、 严重腹泻导致代谢紊乱、严重呼吸功 能障碍等
➢营养风险评估——是否需要营养支持？ ➢支持方案的选择——肠内 or 肠外？ ➢营养需要的计算——能量、氨基酸… ➢制剂的选择——疾病、生理、经济学 ➢营养支持的途径 ➢营养支持监测——有效性、不良反应… ➢用药教育——患者、护士、医生… ➢差错预防 ➢干预技巧
营养风险评估
➢患者是否需要营养支持？ ➢了解患者既往营养、疾病、过敏情况 ➢避免
营养支持监测——患者实际使用
➢询问患者具体使用情况 ➢复核患者使用的药品 ➢核实患者是否遵守注意事项 ➢复核输注途径、泵的设置、滴速
用药教育、咨询
➢患者用药教育
– 营养支持的意义 – 正确的使用（方法、时间、注意事项） – 可能出现的不良反应、并发症
➢医护人员
– 药物相互作用 – 药物不良反应 – 堵管的处理 – 相关药物的用法用量 – 配伍禁忌
– 葡萄糖、电解质、维生素、微量元素…
➢经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南）
TPN处方审核
➢ 第一层面
– 审查TPN处方配伍禁忌 – 脂肪乳安全性 – pH、渗透压
➢ 第二层面
– 审查TPN处方合理性、经济学 – 糖脂比、氨基酸、脂肪乳、脂溶性维生素…..
➢ 第三层面
– 根据患者个体化审核 – 体重*、疾病、输注途径、制剂选择
制剂的选择---疾病、生理、经济学
➢EN制剂：
TPF
TP
TP-HE
TPF-DM
AA SP
TPF-T TP-MCT
制剂的选择---疾病、生理、经济学
➢PN制剂（成品型 or 配制TNA）
– 氨基酸
• 平衡型 • 疾病型（肝用、肾用） • 特殊（双肽、儿童型）
– 脂肪乳
• 浓度（10%、20%、30%） • LCT、M/LCT、结构、鱼油、SMOF
营养支持的途径
➢EN（疾病、制剂、并发症）
营养支持的途径
➢PN
– 渗透压 – 并发症
营养支持监测
➢营养支持有效性
– 正氮平衡 – 人体测量学（体重、上臂围、三头肌皮褶厚度） – 蛋白合成情况（ALB、PA）
➢不良反应 / 并发症
– 肝肾脂功能、电解质、出入量 – 导管相关性 – 相互作用
➢患者实际使用情况
– Refeeding Syndrome – 过度喂养 – 电解质紊乱 – 高血糖 – 肝功能异常
TPN沉淀反应：磷酸钙
脂肪乳安全性
➢ USP 729: 乳滴大小分布 1. mean droplet size (MDS < 0.5μm)(生产水
平) 2. percent of fat > 5µm(PFAT5 < 0.05%) (稳
定性)
a. PFAT5 alter lipid clearance → deposit in the lungs (respiratory failure) 毛细血管直径68μm
b.PFAT5 > 0.4% → phase separation or “cracking”
➢ 一价阳离子浓度<130~150mmol/L ➢ 二价阳离子浓度<5~8mmol/L
➢Administering errors: IV pump, peripherally & central line, PN & EN
临床药学干预技巧