• 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗 服务提供者支付医疗服务费用的方法。 • 具体的主要付费方式有：
按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等
1、按服务项目付费
• 按服务项目付费（Fee for service, FFS） • 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过 程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受 医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后 由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付 费用。 • 属于后付制； • 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际 服务量。
按服务项目付费的优缺点：
• 优点： • 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大， 对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服 务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服 务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗 服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。 • 缺点： • 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗 服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度 利用医疗服务；事后审核，管理成本高
后付制（post-payment）
• 是指在医疗服务发生后，根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。 • 优点：能调动医疗服务提供者的积极性， 患者对服务有较多的选择性。 • 缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗 服务的过度利用，难于有效控制医疗费用 的过快增长。
预付制（pre-payment）
3、医疗保险费用控制的重点
• 医疗服务提供方
如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目 付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每 个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行 为。
• 可控制因素
三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不 合理收费）
三、医疗保险费用支付
1、医疗保险费用支付（medical payment）
2、医疗保险费用控制的机制与措施
（1）、控制机制： • 医疗服务提供者支付机制
– 支付方式和支付时机
• • • • •
风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 医疗服务提供者竞争机制 供需双方激励机制 监督和控制机制
（2）医疗保险费用控制措施
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用
– 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量 与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健 服务等。 – 医疗经费预算包干 – 资金预算限制 – 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和 数量、限制大型医用设备的购置和使用等
直接支付 • 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，由社会医疗保险机构按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。 • 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方 的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本 相对较低。
间接支付 • 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部 医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并 报销应该由医疗保险支付的费用。 • 优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本 相对较高。
分离式 • 是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互 独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和 支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。 • 一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗 服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费 用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医 疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）
四、 医疗保险供方费用付费方式
一、概述：江西省
• 医保管理体制
– 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法， 初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目 前正在完善阶段。 – 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法， 基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模 式外，其他市县间建立调剂金制度。
一、概述
• 全省参保情况
– 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区 市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力 有待打破封闭运行） – 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工 医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城 乡统筹105.63万人）
4、按住院床日付费
• 又称按床日标准支付（per day） • 医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准， 然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付 医疗服务供方费用。 • 主要适用于床日费用比较稳定的病种 • 医院的收入与病人的床日天数成正比。
按住院床日付费的优缺点： • 优点： • 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有 利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的 过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费 用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 • 缺点： • 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理 确定；医院存Байду номын сангаас诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病 人。
二、 医疗保险费用影响因素及 控制
1、影响医疗保险费用的因素
（1）、不可控因素 医疗需求的增加
人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强
医疗服务成本增加
医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨
（2）、可控因素 • 服务行为（重点） • 医疗保险覆盖面 • 医疗保险管理措施、管理模式和管理效 率 • 医疗保险报销范围 • 医疗保险报销比例 • 医疗保险监督管理力度
一、概述
• 全省待遇基金支出
– 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元， 较2012年度增加17.46亿元，增长22.47%。 – 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年度增 加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出75.32亿元， 比2012年度增加支出13.82亿元，增长22.47%； 九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、 鹰潭、吉安部分县区当期出险。
2、按人头支付付费
• per capita • 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根 据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定 额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间， 医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。 －－“医院包干”。 • 属于预付制 • 医院收入与服务人数成正比。
按人头付费的优缺点： • 优点： • 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有 利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识 和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有 利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理 成本较低。 • 缺点： • 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进 医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服 务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病 人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医 患矛盾。
• 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区
– 其中县级77个，占 70.6%， – 市级30个，占27.5%， – 云南、西藏2个省份当期支大于收。 – 当期支大于收金额总计为10.3亿元。
• 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区
– 其中县级6个，市级1个。 – 累计结余赤字金额为0.34亿元。
医疗保险付费方式与费用控制
万保根
2018年9月22日
一、概述
• 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界 各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗 保险改革成败与否的关键。
• 基金收入：怎么开源？ • 基金支付：怎么节流？
一、概述
• 基金收入的影响因素
– 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存 在 – 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入） 以及财政补助 – 工资和财政补助的增长受经济发展的影响
5、按病种付费
• 又称按疾病诊断分类定额预付制，包括： DRGs (Diagnosis Related Groups）
&
PPS (prospective Payment System)
总额预算
按疾病诊断相关分组定额预付制
DRGs （diagnostic related groups ）
#县级
#市级
(亿元)
2012年
23
232
136
95
71.5
2011年 增 减
22 1
298 -66
231 -95
65 30
46.1 25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份：湖北 • 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
项 目 涉及省份 统筹地区 #县级 #市级 赤字金额 (亿元)
一、概述
• 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动， 其影响不为医疗保险自身所控制 • 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金 要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下 降期做好储备
• 而我国经济发展的增长率已经进入下降期
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况
统筹地区 项 目 涉及省份 支大于收金额
• 是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按 照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务 提供者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为：
总额预付（包干制） 按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付，如DRGs， 按人头付费
• 优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费 用的过快增长。 • 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。
一、概述
• 全省待遇基金支出
– 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年度增 加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出19.84亿元， 比2012年度增加支出3.64亿元，增长22.49%；整 体情况良好。
• 下一步的应对方法
– 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统 筹 – 加强医疗费用控制：付费方式、协议管理
2012年
9
48
31