2020/9/21
13
三、与患者体位有关的治疗措施
2020/9/21
14
1、 半卧位
• 误吸是医院获得性肺炎的重要危险因素，有效防 止误吸是预防医院获得性肺炎的重要手段。仰卧 位时，即使是健康人误吸都十分常见。两项研究 表明机械通气患者半卧位时胃内容物的反流和误 吸明显减少。另一临床研究指出头部抬高 （>30。）也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发 生。Kollef等提出机械通气第一个24h内，仰卧位 是因呼吸机相关性肺炎导致患者死亡的独立危险 因素。
呼吸及相 关性肺炎 的防治
120
1
呼吸机相关性肺炎
• 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV) 后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺 乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依 赖于经验用药。
2020/9/21
2
诊断标准：
• 1.插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物 图片染色可见细菌
饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用
胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免
腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，
可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时 尤其应避免胃潴留和腹胀。
2020/9/21
11
3、 营养支持
• 营养不良削弱了机体的防御反应，是导致肺炎的 重要因素。为危重病患者提供充足的营养支持是 预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。肠内营养可 以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。 对于存在感染等并发症的患者肠内营养明显优于 肠外营养。值得关注的是，肠内营养时患者若始 终处于平卧位会明显增加医院获得性肺炎的发病 率。
2020/9/21
12
• Montecalvo等建议使用经口腔的空肠管管饲，对 于ICU的危重患者尤为适用。但会增加与导管和 操作相关的费用，不推荐常规使用。一般建议， ICU的危重患者应尽早给予肠内营养，若早期胃 肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。
使用富含免疫增强作用的多种营养物质（如氨基 酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸）的制剂可能会减 少感染机会，还有待于进一步研究。
2020/9/21
9
2、 鼻胃管
• 研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能， 使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽 腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生 的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻 胃管。
2020/9/21
10
• 胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以 采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻
2020/9/21
21
• 一项对照研究显示再次气管插管是呼吸机 相关性肺炎发生的高危因素。当给患者做 脱机实验时，应仔细评价患者的自主呼吸 和咳痰能力，从而避免或减少再次插管的 机率，是经济有效的方法。
2020/9/21
22
2、 声门下吸引
• 普通的气管插管气囊压力减低时，气囊上、 声门下聚集的分泌物流入下呼吸道导致呼 吸机相关性肺炎。有研究证实持续声门下 吸引可以降低呼吸机相关性肺炎的发病率， 是经济有效的方法。
2020/9/21
19
• 开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使 用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎
发生的危险性是类似的。但密闭式多次使
用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交
叉污染等优点。最近的研究还显示密闭式
吸痰管并不需要每日更换，因此可进一步 降低住院费用。
2020/9/21
20
• 经鼻插管时间过长会导致医院获得性鼻窦 炎，患者误吸医源性鼻窦炎产生的分泌物 容易引起肺炎，而且经鼻插管的弯曲度大， 不利于气道分泌物的引流。因此，应坚持 经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管 时间应小于48 h。若患者病情不能避免经鼻 插管，应早期气管切开，是预防呼吸机相 关性肺炎经济有效的方法。
2020/9/21
15
• 也有研究者提出半卧位显著降低呼吸机相 关性肺炎的发病率，但死亡率和病死率未
见明显降低。若无禁忌症，无论患者是否 机械通气和肠内营养，应放置30~45。的半 卧位。2020/9源自21162、 翻身床
• 翻身床动态改变患者体位促进分泌物引流可以预 防呼吸机相关性肺炎。无论对于创伤还是非创伤 的患者在ICU的前5天通过翻身床自动改变体位能 有效降低呼吸机相关性肺炎发病率，但不减少机 械通气时间、ICU住院时间、总住院时间和住院 病死率。此外翻身床价格昂贵，使其临床应用受 到限制。
2020/9/21
3
非抗生素治疗
2020/9/21
4
一、一般防治措施
2020/9/21
5
• 1、洗手、穿隔离衣、带手套 • 2、洗必太漱口
2020/9/21
6
二、与胃肠道有关的防治措施
2020/9/21
7
1、 应激性溃疡的预防
• 健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃液 PH> 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为 细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸 缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营 养、制酸药物治疗的患者尤为常见。病原微生物 从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎 的重要途径。
2020/9/21
17
四、与人工气道有关的防治策略
2020/9/21
18
1、 人工气道的护理
• 有人工气道存在时不仅是明显的误吸，即 使是微误吸也可导致医院获得性肺炎。因 此维持合适的气囊内压力对于防止微误吸 非常重要。Rello等研究发现气囊内压力小 于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高 危因素。维持适宜的气囊内压简单易行， 推荐临床常规使用。
• 2.外周血白细胞总数升高大于10X10(9次方) /L或 较原先增加25%
• 3 肺泡动脉氧分压差升高
• 4 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶
• 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次 方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须 低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小 于10个
2020/9/21
8
• 机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的 高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖 铝来预防应激性溃疡。但H2受体阻制剂提高胃液 PH的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可
能引发肺炎。西咪替丁已被临床研究证实是医院
获得性肺炎的危险因素之一。硫糖铝保护胃粘膜、 预防应激性溃疡的同时不改变胃液PH，与抗酸剂 和H2受体阻制剂相比能够明显减少医院获得性肺 炎的发生。