1 安全责任目标考核记录表 表（一） 工程名称 被考核部门 （人） 考核日期 年 月 日
责任目标执行情况
存在问题
考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份。 2
安 全 技 术 交 底 表（二） 工程名称 施工部位 或 层 次
施工内容 交底项目 交底日期 交底内容：
交底人 被交底人 项 目
负责人
执行情况 安全员： 年 月 日
注：本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份。 3
安 全 检 查 记 录 表 表（三）-1 工程名称 检查单位 检查人员 记录人 检查日期 年 月 日 检查记录：
检查评价： 4 事 故 隐 患 整 改 第 号 表（三）-2 受检单位 名 称 受 检单 位 负责人签字 受检工程 名 称 收件日期 年 月 日
经检查存在下列隐患和问题：
处理意见：按下列意见第 条执行。 1、停工整改，在未整改完毕及验收合格之前不得继续施工。 2、限在 月 日前整改完毕，整改期限完二日内书面报告检查单位。
检查 单位 省一建 项目部 检查 人员 发出 日期 年 月 日
注：本通知单一式2份，检查单位、受检单位各1份。 5
事故隐患整改反馈报告单 表（三）-3
： 你单位签发的第 号《事故隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下：
报告单位（盖章）： 单位（项目）负责人： 年 月 日 复查情况： 复 查 人： 复查单位（盖章）： 年 月 日 本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。 注：本通知单一式2份，报告单位、复查单位各1份。 6
三 级 安 全 教 育 登 记 卡 工程名称： 表（四）-2 姓 名 性别 出身年月 文化程度 工种 身份证 号 码 进场 日期 退场 日期 家 庭 住 址 考试 成绩
三 级 安 全 教 育 内 容
公司教育 （1）一般教育： 1）新工人入场教育意义和必要性; 2) 建筑施工的特点，它给劳动者的安全带来的不利因素; 3) 当前安全生产的情况。 （2）安全生产法规和安全知识教育： 1）中华人民共合国宪法第42条，中华人民共和国刑法第113条、114条、115条、187条; 2) 国务院发布的《建筑安装工程安全技术规程》以及建设部颁的建筑企业安全生产条例、规定;r 3)公司有关安全管理规定及细则; （3）建筑工程施工时，容易发生的伤害事故及其预防： 1) 容易发生的伤害事故： A. 高处作业坠落事故教训；B. 物体打击事故教训；C. 触电事故教训； D. 坍塌事故教训；E. 机械伤害事故教训 2) 容易发生事故的规律和预防。
教育人 签 名 受教 育人 教育 时间 年 月 日
工程处 ∧ 队 、 项目 ∨ 教育
（1）原国家建工总局颁的《建筑安装工人安全技术操作规程》第一章一般规定，第1至第4节; （2）建设工程现场的安全管理规定细则; （3）在施工程基本情况和必须遵守的安全事项; （4）防毒知识，防火知识。
教育人 签 名 受教 育人 教育 时间 年 月 日
班组教育 （1）本班组生产工人概况，工作性质及范围; （2）新工人个人从事生产工作的性质，必要的安全知识，各种机具设备及其安全防护设施的性能和作用; （3）本工种的安全操作规程; （4）容易发生事故的部位及劳动防护用品的使用要求; （5）班组安全生产基本要求。
教育人 签 名 受教育人 教育 时间 年 月 日
注：本卡一式3份，公司、工程处（队、项目）、班组各1份。 7
安 全 教 育 记 录 表 表（四）-1 工程名称 教育类别 新工人入场安全教育
主讲部门 公司 主讲人 肖东海 教育日期 200 年 月 日 受教育部门 （人员） 参加人数
教育内容： 1、党和国家的安全生产方针、政策： （1）安全生产的方针：安全第一、预防为上。 （2）安全生产的目的：是指在劳动生产过程中，要努力改善劳动条件，克服不安全因素，防止伤亡事故的发生，使劳动生产在保证劳动者安全健康和国家财产及人民生命财产安全的前提下顺利进行。 （3）安全生产的意义：它直接关系到每个人的生命安危和国家财产的安全，是全国一切经济部门和生产企业的头等大事。 2、安全生产法规、标准和法制： （1）中华人民共和国建筑法 （2）中华人民共和国宪法第42条、第43条 （3）劳动法 （4）中华人民共和国建筑工程安全生产管理条例 3、本单位的安全规章制度、安全纪律： （1）安全生产教育制度 （2）安全生产目标管理 （3）安全生产奖罚办法 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训 5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告 （1）项目部防范重大安全事故及应急处理预案
部门（项目）负责人 记录人 8
变换工种工人安全教育登记表 表（四）-3 工程名称 原工种 变换工种 人数 安全教育内容：
教育人签名 受教育者 签 名 教育日期 年 月 日 注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。 9
班组班前安全活动记录表 工程名称： 表（五） 班组名称 参加人数 作业部位
工 作 内 容
安 全 措 施 及 注 意 事 项
班组长 签 字 记录人 活动 日期 年 月 日
班组名称 参加人数 作业部位 工 作 内 容
安 全 措 施 及 注 意 事 项
班组长 签 字 记录人 活动 日期 年 月 日 10
工 伤 事 故 快 报 表 表（七）-1 工程名称 厦门市公安交通指挥中心大楼 事故部位 主楼屋面
事故时间 2004年3 月24日17时10分 事故类别 坠落 气象情况 阴 伤 害 人 姓 名 伤害情况 （死、重、轻伤） 工种及级别 性 别 年龄 本工种 工龄 受过何种 安全教育 歇 工 总 工 期 经济损失 备注 直接 间接
唐中安 待定 泥水 男 36 入场安全教育
事故经过和原因： 唐中安在主楼屋面层进行砌体位置弹线作业，在清扫楼面垃圾时，掀起一块盖在预留孔洞的九夹板时，因不知板下有预留洞而失足跌至下层楼面（层高3.6M）。
事故发生后采取的措施及事故控制情况： 事故发生后，项目部立即将受伤者送到174医院就医。
报 告 单 位 福建省第一建筑工程公司厦门分公司 报告日期 年 月 日 单位（项目）负 责 人 填表人 电话
注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。 11
施工现场安全标志牌一览表 工程名称： 表（八） 序号 安全标志图名称 数量 挂设位置 备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 项目负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 12
基 坑 支 护 验 收 表 表(九)-1 工程名称 支护方式 1:1自然放坡
序号 验收项目 验 收 内 容 验收结果
1 施工方案 有支护方案并经上级审批，针对性强，能指导施工 有支护方案、经上级审批，针对性强
有专项安全技术交底 有专项安全技术交底
2 临边 防护 坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2m时，应有临边防护设施 有临边防护设施
3 坑壁 坑槽开挖设置安全边坡应符合规范和设计要求 符合规范和设计要求 支护 特殊支护做法符合设计要求 符合设计要求
4 排水 基础施工应设置有效排水措施 已设置有效排水措施 措施 坑外排水，有防止临近建筑危险沉降措施
5 坑边 积土、料具堆放距坑边距离应不小于规定要求 符合规定要求 荷载 机械设备施工距坑边距离不符合规定要求时应有加固措施 符合规定要求 6 上下 通道 人员上下应设专用通道并有防滑措施 符合要求
7 作业 基坑内作业人员必须有安全可靠立足点 有安全可靠立足点 环境 垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施 光线不足时应设置足够的照明 已设置 8 基坑支护 的监测 有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施 验收意见：
年 月 日 项目负责人
技术负责人 施 工 员 安 全 员