紧急环甲膜切开误伤甲状舌骨膜2例
王赛刘芳刘凡赵励
环甲膜切开，是耳鼻咽喉科抢救喉梗阻患者快速开放气道的常用手术。

环甲膜位置较浅，位于甲状软骨与环状软骨之间，一般视诊配合触诊定位明确，常用于急症快速切开抢救病人。

近年我科遇有2例在急诊环甲膜切开时误伤甲状舌骨膜。

现将病例报告如下：例一：女性64岁因患者窒息，插管失败需立即气管切开。

考虑患者颈部短粗加之甲状腺有肿物决定行环甲膜切开。

触及颈正中骨质，即在其下做约3cm横切口，弯血管钳向深部扩张，有落空感后置入气管插管。

但插管向深部放入困难，气囊加压通气后两肺无呼吸音。

遂扩大切口，并追加一纵行切口，探查术野。

见原切口位于甲状软骨之上，切开了甲舌膜、甲舌韧带，套管不能进下气道。

探明环状软骨后，切开环甲膜，将气管插管顺利放入气管，接呼吸机人工辅助呼吸。

例二：男性68岁，声嘶伴呼吸困难2月入院。

间接喉镜下见声门上区有较大灰白色菜花样肿物，当时患者有2度呼吸困难。

拟
作者单位：北京大学首钢医院耳鼻咽喉科100144
通信作者：王赛010********---6348
在表面麻醉下行肿物活检，麻醉剂选用1%盐酸丁卡因溶液，口咽、喉咽部各喷雾3次。

准备在纤维喉镜下活检时，患者诉憋气，出现明显的吸入性呼吸困难，平卧困难。

取坐位给予高流量氧气吸入，仍不能缓解。

数分钟后患者面色苍白，出冷汗，出现高调呼吸音，呼吸频率渐慢。

立即于坐位施行环甲膜切开。

患者头不能后仰，颈部标志观察不
清，局麻后以手指触摸颈部正中骨性标志。

常规横切口，大弯血管钳扩张并向深部分离，有落空感后有少量气体冲出。

此时患者呼吸困难略有缓解，但放置气管切开套管困难，检查发现切口位于甲状软骨上缘之上。

遂向下分离显露环状软骨，做纵行切口，暴露环甲膜，切开后顺利放入气管套管，呼吸困难缓解。

讨论
环甲膜位于环状软骨与甲状软骨之间，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜。

其前方为皮肤及皮下组织，具有位置固定、表浅、距颈部血管神经干较远、其前方无甲状腺峡部等优点。

环甲膜切开是上呼吸道梗阻，尤其是喉梗阻患者，病情危急来不及常规气管切开时选用的一种快速开放气道的有效手段。

因此，在气管插管失败或者不能插管时，必然要考虑的选择。

环甲膜切开时，体位与气管切开类似：去枕仰卧、肩部垫枕、头向后仰，如此方可看到并触及喉结和环状软骨弓。

作者报告两例都不能清楚地显露上述标志，仅靠触诊定位。

例一患者为女性,喉结不明
显,颈部短粗，加之有较大甲状腺肿物，是定位困难的原因之一。

据康健等测量，成人尸体标本女性环甲膜高度仅为9.6(6.9—12.4)mm,加之采用横行切口,准确找到环甲膜并非轻而易举。

例二是老年男性，虽然没有上述病人的不利因素，但是由于极度呼吸困难，头不能后仰在坐位下切开，采用较小的横切口，致使切口偏高，伤及甲状舌骨膜及韧带进入会厌前间隙。

作为抢救性手术，争分夺秒固然重要，但是找准解剖标志更是手术安全、快速的前提。

王辉报告成人尸体皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为4.0mm，男女性环甲膜前部的平均面积为82.2mm。

因此首先以一粗针经环甲膜穿刺进入声门下区，再以此为引导，切开则要顺利得多。

环甲膜前方有颈前静脉和环甲动脉越过，48.39%有锥状叶，采用横切口虽然有容易切开、容易置入气管套管的优点，但损伤相对较大，因此纵行切口临床应用逐渐增多。

作者在常规气管切开时，多采用纵行切口，上方暴露环状软骨，术中一旦出现严重呼吸障碍，即可立即切开环甲膜插管，以缓解呼吸困难。

本组病例如能采用纵行切口，判定环甲膜位置或许更安全、快捷。

参考文献
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3王辉周新华环甲膜穿刺、切开术的临床应用解剖山东医药2008 48 （18）39-40
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