慢性病患者自我管理小组活动计划
根据《徐州市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性
非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2013年我镇将开展慢性
病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自
我管理小组活动计划。
一、 工作目标
1、 以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳
入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。
2、 通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步
实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、
糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高
患者的生活质量。
二、 工作安排
1、 选取村
按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。
2、成立慢性病自我管理小组
以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组
至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成
立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和
乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工
作指导。
3、 开展患者自我管理小组活动
每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，
每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、
基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内
容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和
时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自
我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测
评。
三、 工作要求
1、 每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查
资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档
2、 及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中
心。
四、 考核
1、 依据：由上级制定的工作考核为标准。
2、 方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈
或座谈。
3、 内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状
况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后
数据对比）等。
大屯防保站
2013年1月