减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南导读和认识（全文）
肥胖是世界范围内一个重大的公共健康问题，随着肥胖人口和减重代
谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）数量的上升，肥胖的
一些危险合并症得到越来越多的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive
sleep apnea，OSA）是肥胖的常见并发症之一，发病率
35%~93.6% [1,2]，上呼吸道反复塌陷导致间歇性缺氧、交感神经兴奋以
及肥胖相关的二氧化碳潴留是OSA的主要特点，而这些表现在临床的诊
治过程中常被忽视，由于这些病理生理的改变，心血管、神经血管以及肺
部并发症的风险相应增加[3,4]。早在2012年，美国代谢和减重外科学会
（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）
就曾发布过《OSA术前管理指南声明》（以下简称2012版ASMBS指南
声明），就MBS围术期OSA的监测、治疗和术后随访提出了初步的专家
意见[5]。近年来随着相关临床研究的开展，在荟萃分析相关文献的基础上，
国际专家组在阿姆斯特丹专家会议上共同发布了2017版《减重代谢外科
围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治国际共识性指南》（以下简称2017版
国际共识性指南），这也是目前第一部真正意义上的MBS围术期OSA诊
治共识性指南，指南主要涉及OSA的术前筛查、治疗、术后监测、麻醉
管理和术后随访等五个方面。本文将结合2017版国际共识性指南、2012
版ASMBS指南声明以及国内外OSA相关诊疗指南，初步分析MBS围术
期OSA诊治的相关研究进展[5,6,7,8,9]。
一、术前筛查
纵观国内外各项指南，无论是2012版ASMBS指南声明，还是中华医
学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气
综合征诊治指南（2011年修订版）》，以及中国医师协会外科医师分会
肥胖和糖尿病外科医师委员会制定的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指
南（2014版）》，都以指南的性质建议所有MBS病人进行OSA术前筛
查[5,6,7]。术前常规筛查OSA，也是2017版国际共识性指南的重要推荐
之一。对OSA进行筛查和治疗的必要性主要体现在以下4个方面：（1）
缓解诸如嗜睡和认知功能障碍等临床症状；（2）降低远期心脑血管疾病
的风险；（3）降低交通事故等意外的发生率；（4）降低可预防的围手术
期风险。
诊断OSA的金标准是多导睡眠监测（polysomnograph，PSG），首
次提出呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥60次/h
定义为极重度OSA。睡眠监测数据对评估围手术期风险非常有价值，但由
于睡眠中心的承载有限、费用问题、时间安排问题以及未认识到OSA检
测重要性等因素，减重术前OSA的常规筛查尚未纳入标准流程。除全导
联PSG外，2017版国际共识性指南还推荐便携式睡眠监测仪、氧减指数
（oxygen desaturation index，ODI）以及STOP-Bang和柏林问卷都
可以用来进行OSA的筛查。但2017版国际共识性指南提出主观嗜睡量表
（如艾普沃思嗜睡量表）不能作为OSA筛查的手段，这与国内OSA指南
特别重视嗜睡等级评定存在一定的区别。
值得特别注意的是，2017版国际共识性指南特别提出了PaCO2监测
的意义。PaCO2对于OSA的诊断不是一个准确的指标。然而，在OSA
患者中，评估PaCO2对围手术期风险分级很重要，也可以作为肥胖低通
气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）的诊断指标之
一。OHS是指肥胖病人不能维持足够的通气水平（每分通气量）状态，导
致血氧饱和度下降和二氧化碳蓄积。OHS是由三个要素组成：体质量指数
（body mass index，BMI）超过30 kg/m2，日间低氧血症和二氧化碳
潴留。据报道，在肥胖的OSA患者中OHS的患病率高达20%，并且往
往被漏诊。同时合并OHS和OSA的患者，在MBS后往往有更高的并发
症发生率和死亡率[10,11,12]。因此指南特别建议以后开展的MBS临床研
究中应纳入PaCO2或静脉HCO3-浓度的监测，以进一步研究OHS与
MBS手术安全的关系。在以往的OSA诊治指南中，OHS常常是被列为
OSA的鉴别诊断项目的，2017版国际共识性指南首次将OHS推荐为应
筛查项目，是对于OHS认识逐渐深入的体现。
二、围术期的治疗
指南中推荐持续正压通气（continuous positive airway pressure，
CPAP）作为围术期OSA的首选治疗方案，对不能耐受CPAP的体位性
OSA患者推荐体位治疗，下颌前移矫治器则可以用于小下颌的OSA患者。
2012版ASMBS指南声明中也提到了CPAP作为OSA患者MBS围
术期的首选治疗，2017版国际共识性指南进一步明确了CPAP的首选地
位，推荐中重度OSA患者接受围术期CPAP，明确了CPAP可以降低肺
部并发症发病率以及房颤的围术期风险，并首次推荐了术前CPAP治疗的
时限为数周。对于鼻面罩选择和参数设定没有特别说明，但是推荐持续监
测治疗效果，并根据治疗效果调整CPAP参数。
三、MBS术后监测
2017版国际共识性指南首次对MBS术后的监测进行了详细的描述。
推荐需要持续监测血氧饱和度，还应监测心率、血压、呼吸频率和呼气末
二氧化碳浓度。指南中定义了部分术后高危因素，包括合并OHS、男性、
年龄>50岁、BMI>60 kg/m2以及使用阿片类镇痛药等，对于存在高危
因素的患者，指南建议延长麻醉苏醒时间，并且给予持续的术后监测。
相比于2012版ASMBS指南声明，2017版国际共识性指南进一步提
出术后持续监测应包括手术当日和术后至少2 d，因此合并OSA的肥胖患
者应有充分的住院监测和充足的观察时间，日间减重手术需慎重。
四、麻醉管理
相较于2012版ASMBS指南声明，2018版国际共识性指南首次对于
OSA患者的麻醉管理作出了详细的说明，主要包括：（1）麻醉诱导和插
管宜采用斜坡位；（2）术前尽量避免使用镇静剂和阿片类药物；（3）可
采用可视喉镜来协助插管；（4）对于通气困难的OSA患者在诱导时可给
予高流量吸氧；（5）术后采用多模式镇痛，尽量减少阿片类药物的使用；
（6）强烈推荐诱导时给予CPAP通气，必要时可以给予氧疗法支持CPAP；
（7）术后二氧化碳潴留的患者应给予无创双水平通气（biphasic positive
airway pressure，BPAP）；（8）术后建议尽快恢复CPAP支持。
这些推荐参考了国际麻醉学科关于困难气道管理的相关指南和文献，
与我国困难气道管理专家共识的内容也基本符合[13,14]。也有外科医生认
为术后早期恢复CPAP可能会因为胃部胀气而影响消化道吻合线的愈合，
但目前没有相关的临床证据支持。
五、MBS术后OSA的随访
尽管OSA会增加MBS围手术期风险，然而从长期看，MBS会降低
OSA的严重程度[15]。指南推荐患者术后接受OSA相关随访，但是没有
明确随访的具体时间，推荐根据体重下降情况和OSA病情缓解的主观感
受来选择随访时间。与2012版ASMBS指南声明类似，指南推荐体重下
降趋于稳定或复胖的患者接受PSG等术后筛查项目，同时也建议准备终止
CPAP治疗的患者在终止前接受PSG检查。另外，复胖的患者，尤其是准
备接受二次手术的患者都应再次接受随访检查。
指南中也提到，患者无论对于CPAP还是PSG检查都存在着严重的依
从性问题。为了提高依从性，指南推荐医疗人员在患者术前就进行充分的
沟通和宣教。但这是否能够提高患者依从性尚无定论。
六、总结
2017版国际共识性指南是针对MBS中OSA管理的第一份国际性共
识指南，在病态肥胖人群日益增多的今天，对于国内外减重代谢外科医生
管理OSA患者，降低围手术期风险，保障手术安全有着重要的意义。同
时，指南也留给减重代谢外科医生很多新的问题需要进一步探索，包括前
文中所述的术后早期CPAP是否影响胃吻合线愈合的问题。另外，指南中
关于CPAP是否能够降低整体术后并发症发病率和心血管并发症发病率以
及术后是否需要常规接受PSG复查等问题未能达成专家共识，也缺少相关
临床研究的证据支持；指南中也有很多推荐内容存在缺乏临床研究证据支
持的问题，这些都可能是未来减重代谢外科临床研究的方向和需要解答的
问题。
结合国内的现状，该指南的发表对于规范国内减重代谢外科的肥胖合
并OSA诊疗有着重要的意义。尤其是中重度肥胖合并重度OSA的患者，
在围手术期有着巨大的临床风险，参考指南结合医疗单位自身条件，给予
这些患者充分的术前筛查评估，完善的围术期呼吸支持和麻醉管理，规范
的术后随访，对于医疗安全和患者生命健康安全都有巨大的作用。与此同
时，国内的减重代谢外科中心也应该积极开展肥胖合并OSA相关的临床
研究，提供高质量的临床证据，为国内相关指南的制定提供可靠的证据支
持，也在以后国际性指南修订过程中发挥更大的作用。