讲座文章编号：1005-2208（2014）11-1094-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.29美国减重代谢外科现状及与我国异同张鹏1，郑成竹2，Alfonso Torquati3，王廷峰2，章雄，陈丽华，周里钢，余波1中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】减重手术；2型糖尿病Keywords bariatric surgery；type2diabetes mellitus目前，我国减重代谢外科仍处于初期发展阶段，尚缺乏循证医学证据，各项医疗流程和指南有待不断摸索和完善。
因此，将我国减重代谢外科的实践与美国现状进行比较，有助于该学科在我国的健康发展。
本文以美国杜克大学糖尿病与肥胖外科中心的医疗实践为代表，阐述中美两国在此领域临床实践的差异性和共性。
1减重代谢外科学发展历程美国减重代谢外科起源于20世纪50年代，随着微创外科技术的进步，以及病例的积累，减重手术数量自90年代后期开始快速增加。
其中1998年，美国全年所施行的减重手术数量为12775例，而2002年达到了70256例［1］，2013年为17.9万例。
在过去的60年间，手术方式不断改进，目前主要为以下几种主流术式：以限制胃容量为主的腹腔镜下可调节性胃绑带术（LAGB）和腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）；以减少营养在肠道吸收的胆胰转流术联合十二指肠转位术（BPD-DS）；以及结合了限制胃容量和减少营养吸收的腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。
此外，在学科建制方面，减重手术由减重代谢外科单一管理，拓展为以减重外科为中心的多学科治疗及对病人的终生管理，多学科团队（MDT）由外科、营养科、精神心理科、运动生理科、内分泌科等组成。
我国的胃肠减重外科起源于1999年郑成竹等施行的胃绑带术，手术开展早期在国内发展较缓慢，截至2010年，我国全年总手术量约为650例。
2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）正式成立后，减重外科开始快速发展。
据CSMBS不完全统计，2013年全国手术量已突破3000例。
国内也建立起来一些由MDT组成的肥胖和2型糖尿病外科临床中心及培训中心，形成了专家共识，制定了一系列专家指导意见，同时不断加强质量控制管理［2］。
2病人选择目前，美国减重和代谢外科所使用的病人入选标准仍为1991年美国国立卫生院（NIH）制定的BMI>40，如合并至少一种与肥胖相关的“严重的”共存疾病，标准可放宽至BMI>35。
2004年，该标准稍放宽，仅去除了原标准中的“严重的”，但对于共存疾病的严重程度，无量化的界定。
尽管后期NIH将LAGB的手术指征降为“BMI>40，或BMI>33且合并有至少一种与肥胖相关的共存疾病”，但医疗保险公司对于该手术的支付仍维持原指征。
由于越来越多的临床证据显示减重手术对于2型糖尿病的治疗具有良好的、优于药物强化治疗的效果［3-5］，减重外科医师呼吁美国国会及医疗保险公司，将病人入选标准中的BMI水平降低，但源于医疗保险支付压力以及对于手术治疗代谢性疾病（包括糖尿病）的机制未完全阐明等原因，手术适应证方面并没有突破［6］。
我国在2007年制定的《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》中即已开创性地提出：“由于个体不同、年龄差异、地区特点、肥胖病类型不一，同等BMI对个体的危害也不同，单纯以BMI为指标已无法适应当今形势”，应该以“由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）为选择病人的手术适应证”［7］。
之后的几版专家共识或指导意见中，均将术前对胰岛功能的评估作为是否符合手术适应证的重要依据，并将BMI界值降低至28［8-9］。
在年龄要求方面，美国目前仍无被广泛接受的年龄限制。
NIH建议病人年龄须>18岁，但对年龄上限并没有推荐。
由于减重手术的长期成功取决于术后的行为改变，对基金项目：上海市科学技术委员会引导类项目基金（No.124119b1800）；上海市浦江人才计划（No.14PJ1407800）；上海市卫生与计划生育委员会基金（No.20124443）；上海市浦东新区卫生系统学科带头人基金（No.PWRd2013-08）；上海市浦东新区卫生系统糖尿病与肥胖外科重点学科群（No.PWZxq2014-08）作者单位：1上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院糖尿病与肥胖外科中心，上海201399；2第二军医大学附属长海医院微创外科，上海200433；3美国杜克大学糖尿病与肥胖外科中心，美国北卡罗莱那州达勒姆通讯作者：余波，E-mail：Yobo120@于儿童和青少年，须考虑病人能否有良好的自控能力，以接受手术后所必需的生活习惯和行为改变。
由于肥胖症在儿童和青少年中的发病率越来越高，美国越来越多的中心开始开展青少年和儿童的减重外科治疗。
目前所积累的临床资料显示，对于儿童和青少年肥胖症的减重外科治疗，其效果不亚于成年人［10］。
对于老年人，应主要考虑手术风险、生存时限以及病人是否可以改变其终生所养成的生活行为习惯等问题。
然而，随着围术期管理水平的提高和微创手术技术的进步，手术风险得到了良好控制，越来越多的中心也为年龄>65岁的高龄老年人进行减重手术，结局与成年人无差异［11］。
我国已发表的专家指导意见和共识中，一般要求病人年龄为16～65岁，而对于青少年，可根据骨龄和心理成熟程度，灵活掌握病人的入选年龄。
老年人心肺功能可能减退，且常合并其他基础疾病，手术风险可能相应增加，病人的风险和获益比失衡，所以目前暂不推荐对于高龄老年病人施行减重手术。
3术前评估在美国的减重外科临床实践中，术前评估和准备一般可追溯至术前半年，主要包括术前的内科减重、营养评估和治疗、精神心理评估和干预。
3.1术前内科减重美国多数医疗保险公司要求肥胖症病人在接受减重手术前，进行至少6个月的内科减重，如果不能成功，或减重后仍然符合减重手术所要求的指征，才能接受减重手术。
因此，对于有手术意愿的病人，须先接受非手术减重，以证明非手术方法无效。
越来越多的临床研究结果显示，术前的6个月的内科减重并无必要，且对于手术结局亦无影响，但却至少增加了4个月术前准备期，这有可能导致病人的肥胖相关共存疾病进一步加重［12］。
外科医师在为病人正式考虑减重手术前，通常对病人进行为期约2个月的标准化的术前评估和准备，建议病人减去至少5kg体重，这样做一方面可以使病人在术前即纠正不正确的习惯，帮其建立良好的生活和运动习惯，而且术前减重可使手术视野暴露更好，易于手术操作，手术风险也相应降低。
3.2术前营养评估和管理在接受医疗保险公司所要求的6个月内科减重期间，内科减重专家即开始对病人的营养进行评估，并对不健康的饮食习惯和行为进行纠正和指导。
而减重外科中心对肥胖症病人的术前营养管理，一般于术前至少2个月开始，由减重外科专职营养师进行。
术前营养管理的目的：一是对病人的营养状况进行评估，纠正术前已经存在的营养紊乱，例如肥胖症病人常合并的维生素、铁元素缺乏以及低蛋白质状态；二是进行营养教育，并制定术后营养规划，让病人在术前即逐渐适应术后所需的饮食调整，例如低热量流质饮食等。
应须于不能适应术后进食方式的病人给予指导。
3.3术前行为和精神心理评估和治疗精神心理专家在减重外科团队的角色，已经从最初进行心理筛查发展到全程参与治疗计划，包括术前期和术后近、远期。
在2个月的术前准备期即开始对病人进行精神心理评估，主要以问卷和访谈形式进行，评估内容着眼于病人长期体重变化情况、社会状况、精神心理状况、生活和工作压力以及进食行为等。
与肥胖相关的最常见的精神障碍是抑郁。
自理能力不足是严重抑郁症病人常见症状，体重增加也可以是抑郁症的表现症状之一。
减重中心精神心理专家的任务主要是确定病人是否显示出足够的心理稳定性，能否安全接受手术。
在评估期发现的任何会增加手术风险、减少对术后方案依从性或引起病人过分痛苦的疾病或状况，均须在手术准备期进行治疗。
以往认为精神分裂症是减重手术的禁忌证，但近年研究显示，某些有精神分裂症的肥胖病人在术后可以适应良好，尤其是在有良好的社会和家庭支持的情况下［13］。
医生须确保有严重精神疾病的病人在手术前精神症状已经稳定至少6个月，确保在术后定期监测和建立辅助治疗方案，并对此类病人长期坚持抗精神病的治疗。
我国的减重外科实践中，因为病人在寻找外科治疗之前，往往已经经历过多次非手术减重治疗的失败。
因此，并不要求病人在术前必须再接受6个月的正规内科减重治疗。
此外，应加强术前营养与精神心理的评估和管理，避免单纯追求糖尿病的临床缓解和体重减轻，而忽视病人的身心健康。
4手术方法由于国际学术交流的广泛开展，在手术操作和围术期管理方面，全球各国家并无大的不同，差异主要是手术经验的积累。
在手术方式方面，美国已经建立4种标准术式：LRYGB、LAGB、LSG和BPD-DS。
在手术方式选择方面，LAGB因术后须反复对胃绑带进行调节，对肥胖症的治疗效果不及其他几种常规手术，且术后并发症发生率较高。
近3年来，LAGB在减重手术中所占的比例逐年降低，从2011年的35.4%降低至2013年的14%；而同期LSG的比例却从17.8%上升为42.1%，并有取代LAGB的趋势。
LRYGB 和BPD-DS各自所占比例基本不变，2013年分别约为34.2%和1%。
此外，修正手术约占总体手术的6%，其他手术方式不及3%。
值得指出的是，LSG作为独立手术方式，有些医疗保险并不覆盖，其中包括美国政府老年人保健计划Medicare和低收入人群保健计划Medicaid，不过这两个机构已经声明目前正在评估是否对LSG进行支付。
根据预测，随着越来越多的医疗保险计划对LSG进行支付，LSG将会成为美国减重外科施行最多的手术方式。
LSG在我国的发展趋势与美国类似，其治疗结局和手术风险得到了良好平衡，手术数量快速增长，尤其在一些新开展减重外科的医院，LSG成为首先开展的手术方式。
5术后随访治疗减重手术后体重减轻至何种程度以及能否维持，取决于术后长期的按计划随访治疗。
除预防和处理术后近、远期并发症外，营养管理、心理引导和干预治疗尤为重要。
在营养和膳食管理方面，美国建立了较为详细的临床指南［14］，而在具体操作方面，各中心尽管各有特色，但基本大同小异。
在杜克大学糖尿病与肥胖外科中心，一般术后次日即开始进流食，术后2～3周内均为流质饮食，每日摄入水≥2000mL，蛋白质摄入量约60g，尽量限制脂肪和碳水化合物的摄入，同时口服液态或可咀嚼式的多种维生素和微量元素复合制剂。
建议白天每15min进液体量1次，每次约60mL，每小时给予1次以蛋白质为主的液体营养代餐。
术后3周至3个月，由软食逐渐过渡至普食，此阶段以及术后终生的膳食营养管理目标仍然为保证足够的水分摄入，每日≥2000mL，同时保证蛋白质的摄入量为60g左右，进食足够的膳食纤维，减少碳水化合物和脂肪的摄入。