涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT001 水泥物理力学性能检验委托单 委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人：
检验项目 □胶砂强度 □凝结时间 □安定性 □细度 □标准稠度用水量 □其它：
检验依据 口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》 口
水泥品种 □矿渣硅酸盐水泥 (□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥 (P.O) □其它： 生产厂家 水泥牌号 出厂编号 强度等级 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT002 普通混凝土用砂、石检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检测类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人：
检验项目 口筛分析 口含泥量 口泥块含量 口针、片状颗粒含量（石） 口其它:
检验依据 口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》 口
样品产地 样品种类 样品规格 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT007 砖、砌块材料检验委托单
统一编号： 委托单位 送 样 人
工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人：
检验项目 □抗压强度 □抗折强度 □体积密度 □其它：
检验依据材料类别
口GB13544—2011 口烧结多孔砖 口GB5101—2003 口烧结普通砖 口GB/T11968-2006 口蒸压加气混凝土砌块 口DB13(J)40-2003 口建筑废渣混凝土砖 口
生产厂牌 样品规格（mm） 样品等级 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT003 混凝土、砂浆配合比设计检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口混凝土配合比设计 口砂浆配合比设计
检验依据 口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 口 设计种类 浇筑条件 稠度/塌落度 强度等级 抗渗等级 抗折强度 原材情况 产地牌号 品种类型 规格/等级 报告编号 水 泥 砂 石
外加剂 Ⅰ 常用掺量 % Ⅱ 常用掺量 %
掺合料 Ⅰ 常用掺量 % Ⅱ 常用掺量 %
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日 备 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT004 建筑用钢材检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口拉伸 口冷弯
检验依据 钢材类别
口GB1499.2-2007 口热扎带肋钢筋
口GB1499.1-2008 口热扎光圆钢筋 口
生产厂牌 生产炉批号 规格（mm） 钢筋牌号 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT005 钢筋接头检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口拉伸 口冷弯
检验依据 口JGJ18-2012《钢筋焊接及验收规程》 口JGJ107-2010《钢筋机械连接通用技术规程》 口
接头类别 焊接：口电渣压力焊 口闪光对焊 口单（双）面搭接焊 口 机械连接：口直螺纹 口锥螺纹 口挤压套筒 口
焊工姓名 焊工证号 生产厂牌 原材报告号 钢筋牌号 规格（mm） 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT006 砼、砂浆类试块检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位
检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口抗压强度 口抗折强度 口抗渗性能
检验依据 口GB/T50081—2002 口混凝土试块 口JGJ/T70-2009 口砂浆试块（口水泥砂浆 口混合砂浆） 口GB/T50082-2009 口抗渗试块 口
样品规格（mm） 口150×150×150 口100×100×100 口70.7×70.7×70.7 口φ185×φ175×150 口150×150×600 口
养护方式 口标准养护 口同条件（600℃·d） 口同条件拆模 配合比编号 强度等级 抗渗等级 制作日期 试压日期 C(M) P 年 月 日 年 月 日
对 样 人 样品状态 平整、无缺棱掉角
收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。 河北安厦工程质量检测有限公司 WJAS04-18-05 砼、砂浆类试块检验委托单 委托单位 工程名称 送 样 人 联系电话 施工单位 见证单位 见 证 人 见证编号 检验类别 □委托 □复检 □见证 □抽检 抽样人： 养护方法 □同条件 □标样 检验项目 ①抗压强度 ②抗折强度 ③抗渗性能 检验标准 ①GB/T50081—2002混凝土试块 ②JGJ70-1990砂浆试块 ③GBJ/T82-1985抗渗试块 样品规格 ①150×150×150 ②100×100×l00（400） ③70.7×70.7×70.7 ④φ185×φ175×150 ⑤150×150×600（550） 序 号 样品 种类 配比编号 样品 规格 强度 等级 抗渗 等级 使用部位 样品状态 检验 项目 检验 依据 制作日期 试压日期 统一编号 备 注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
收样人： 对样人： 收样日期： 年 月 日 说明：1)本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2)委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。 3)见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。