每月对医师合理用血评价表
年月
审核项目
数量/合格率
本月共收到临床输血申请单
申请单合格率
申请时限正确率
符合输血指征率
申请单填写规范合格率
输血成分及数量准确率
同意书已签署率
申请分级审核率
输血前血型、血常规检查率
输血前传染病检查
输血不良反应回报率
输血不良反应处理
注：具体问题见后表
输血科每月对医师合理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血评价记录
审核项目
科室/申请医师
申请时限不正确
不符合输血指征
申请单填写不规范
输血成分及数量不合理
同意书未签署
未申请分级审核
输血前未做血型、血常规检查
输血前传染病未检查
输血不良反应未回报
输血不良反应未处理
整改建议：
成效：
每月对医师合理用血评价记录表
克旗医院输血科
医师合理用血评价表
年月日
患者姓名
性 别
年 龄
科 别
床 号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（ ）否（ ）
申请是否分级审核
是（ ）否（ ）
同意书是否已签署
是（ ）否（ ）
大量用血是否有审批
有（ ）无（ ）
输血前传染病检查
有（ ）无（ ）
输血添加药物
有（ ）无（ ）
输血指征：
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）
输血治疗效果：
输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型：
处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）
备 注：
评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他：
检查日期：
检查者：
克旗医院输血科