Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（）无（）不完整（）
输血治疗效果：
输血不良反应：有（）无（）类型：
处理：有（）无（）回报：有（）无（）
备注：
评价：合理（）不合理（）其他：
检查日期：
检查者：
附件：
河北中医肝病医院临床合理用血评价表
患者姓名
性别
年龄
科别Байду номын сангаас
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（）否（）
申请是否分级审核
是（）否（）
同意书是否已签署
是（）否（）
大量用血是否有审批
有（）无（）
输血前传染病检查
有（）无（）
输血添加药物
有（）无（）
输血指征：
实验室检测结果：