3.了解：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的诊断与处理。甲状腺结节的诊断与鉴别。
重点
1•结甲和甲亢手术指征
2.甲亢术前准备
3.甲亢术后并发症及其处理
难点
1.甲亢术前准备
2.甲亢术后并发症及其处理
自学内容
1.单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的诊断与处理。甲状腺结节的诊断与鉴别。
使用教具
多媒体
相关学科知识
2甲状腺素需要量增多。
3甲状腺素合成或分泌障碍。
2
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1随着食用加碘盐的推广，目前单纯性甲状腺肿新发病例已少见。
220岁以前的弥漫性甲状腺肿大不宜手术。给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺素分泌，则可缓解。口服 甲状腺干制剂30~60mg每日2次，3〜6个月为一疗程。
3下列情况应手术治疗：a.有气管、血管或食管压迫者；b•巨大的肿大腺体已影响患者生活质量者；c.继发甲亢或 疑有恶变者。
医学院
教案
2019至2020学年下学期
课
程
名
称：
外科学（各论）
任
课
教
师：
职
称：
教授
授
课专业及层次：
临床专业本科
授
课
类
型：
理论
授
课
日
期
2 0 20年
课程名称
外科学各论授课专业及层次
临床专业本科7-11班
授课内容
颈部疾病
学时数3
教学目的
1.掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌证。
2.熟悉：甲亢术前准备的方法、术后常见并发症的处理。
(1)甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能
(2)甲状腺素在血中与血清蛋白结合，90%^四碘甲状腺原氨酸(T4),10%^三碘甲状腺原氨酸(T3)
(3)甲状腺素主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧耗及产热；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； ③促进机体的生长发育及组织分化
(4)甲状腺素、促甲状腺素调节
注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内，所以不准备手术的病人不应用碘剂；碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变 硬，便于手术
2）普萘洛尔
适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、或对碘过敏、或经上述药物处理后心率仍在90次/分以上者，可服用 普萘洛尔行术前准备。用法：初始剂量为每日60mg每6小时1次，逐日增加至每日160mg服药4〜7日后脉率可 降至正常，即可手术
解剖学、生理学、外科学及内科学基础知识
教学法
启发式、讨论式教学
讲授内容纲要、要求及时间分配(可加附页)
观看励志片(5分钟)
(一)复习本次课相关外科基础重要内容(15分钟)
1、甲状腺血管、淋巴：
(1)甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支
(2)共有二条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉
（3）药物准备
术前准备的重要环节
1）硫氧嘧啶类药物加碘剂
用法：先服用硫氧嘧啶类药物2〜4个月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液（卢 戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类推，至每次16滴并维持至手术日
碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状
（三）
1•甲状腺功能亢进简称甲亢。按其病因可分为：①原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性
肿大，常伴有眼球突出，此种类型为最常见，20~40岁以上多见。
2继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年龄多在40岁以上，结节性肿大，两侧不对称，无突眼, 易出现心脏损害。③高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼, 临床少见。
甲状腺素的功能是受下丘脑、垂体前叶及其分泌的促甲状腺素(TSH)调节 甲状腺素的功能是受下丘脑、垂体前叶及其分泌的促甲状腺素(TSH)调节 促甲状腺素可促进甲状腺素的合成和分泌，促甲状腺素的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响
讲授内容纲要、要求及时间分配（附页）
（二）
1
1甲状腺素原料（碘）缺乏，缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。
注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时，故术前需1〜2小时需服药1次，术后继续服药4〜7日普萘洛尔 完成术前准备的指标：脉搏稳定于每分钟90次以内；BM在+20%以下；病人情绪稳定；睡眠质量好且体重增加。
（3）术中注意事项和术后处理
1）切除腺体以80%~9C为宜，即每侧残叶约患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除 过少则可能术后复发；术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺的损伤；
(3)甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结
2、喉神经
(1)喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支，分布在 喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张
(2)喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹
3、甲状腺生理功能
2）术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况 继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次16滴每日3次开始，遂减至每次3滴止，共服用2周左右
（4）术后并发症的防治
1）呼吸困难：为最多发、最危险的并发症，多发生在术后24小时内
原因及处理：①血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血；② 喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入可缓解，严重病例行气管 切开；③气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插管，一般几天后 周围组织可支撑气管。
2
1中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者；②继发性甲亢；
3高功能腺瘤；④腺体较大，有压迫症状；⑤妊娠6个月以内，并有以上指征之一者。
3、甲亢手术禁忌症：①症状较轻或年龄较小的青少年；②年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不 能耐受手术者。
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（1）测定基础代谢率（BMR）清晨患者安静、空腹时测定血压、脉率
基础代谢率=（脉率+脉压）—111
正常值为土10%
+20%〜30%为轻度甲亢
+30%〜60%为中度
+60%以上为重度
术前必须将BM控制至+20%以下
（2）术前检查：测T3 T4, 了解甲状腺功能状态；颈部X线照片，了解气管有无受压或移位；心电图检查；测 定血清钙和磷；必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。（国家卫生部入选临床路径管理疾病必须做的检查）