编号：
针刺和艾灸治疗失眠的临
床对照研究
病例观察表
姓名
日期
知情同意书
一般资料
性别民族身高体重Kg 出生年月日婚姻职业
电话
住址
主诉：
现病史：
舌象：脉象：
既往史：
个人史;
家族史:
辅检:
初步诊断:
诊疗意见:
睡眠流行病学调查问卷
社会－人口学资料:
性别：□男□女年龄：_ 岁
工作情况：
您的工作是：□全职□兼职□其他
您的工作有倒班吗：□是□否
您是：□无工作□学生□家庭主妇□男士□退休□其他睡眠状况评估:
您平时何时入睡？
工作日：时分
休息日：时分
您平时何时醒来？
工作日：时分
休息日：时分
您入睡需要多长时间？
工作日：时分
休息日：时分
您经常打盹（小睡）吗？□是□否
（1）您经常午睡吗？
工作日：□是□否如果是，多长时间？时分
休息日：□是□否如果是，多长时间？时分（2）除午睡外，您还打盹（小睡）吗？
工作日：□是□否如果是，多长时间？时分
休息日：□是□否如果是，多长时间？时分（3）总的来说，您认为您睡得好吗？□是□否
如果答是，转至（4）如果答否：
您的睡眠困难持续多久了？有□天□周□月□年。