为更好的对患者进行身份识别，我院统一对住院患者佩戴腕带，请您和患者理解并配合，不要自行摘除或破坏。
患方意见：
患者现在日照市精神卫生中心住院治疗，护士已向我充分告知患者存在的安全问题及注意事项，我表示理解并会积极配合。
近亲属或监护人签名与患者关系日期年月日
代理人签名日期年月日
护士陈述：
我已经将患者目前存在的护理风险、注意事项及可能产生的后果等信息向患者以及（□监护人，
□您的患者由于：□意识障碍□服用抗精神病药物 □躯体活动受限
□其他：可能有跌倒的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。
□您的患者由于：□年龄较大□既往有噎食史 □药物副反应 □脑器质性疾病 □精神 症状 □其他：可能有噎食的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。
□您的患者由于：□意识不清 □无自知力 □其他：请您如实提供病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗、采取相应护理措施。
护理风险知情同意书（试行）
科室
姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者监护人：
经护理风险评估，您的患者存在以下危险，为了患者住院期间的安全，希望您理解并积极配合医务人员的指导：
妄想支配 □其他：可能有自杀的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。
□您的患者由于：□幻觉妄想支配 □酒药依赖□言语攻击行为 □躯体攻击行为
□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。
告知护士签名日期年月日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
□其他：可能有暴力攻击的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。
□您的患者由于：□自知力缺乏□幻觉妄想支配 □认知障碍 □不适应医院环境
□其他：可能有走失的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。
□您的患者由于：□高龄□重症木僵 □全身营养不良 □长期卧床□其他：经“压疮风险评估”后属于高危人群，即使采用相应的护理措施，仍有发生压疮的高度风险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。