②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法；如查有不实之处，我们承担由此导致的一切后果。
其他特别声明事项：无
【妇科内镜诊疗技术文件】
开展ห้องสมุดไป่ตู้目名称
三级妇科内镜诊疗技术
伦理评审受理序号
1904001
资料递交方式
书面
提出伦理审查的开展项目已提供下列文件：
☑1.项目开展情况及负责人简介（包括过去5年与此项目相关的经验）；
委员
委员
委员
委员
委员
妇科内镜诊疗技术伦理委员会参会人员签到表
审查项目名称
三级妇科内镜诊疗技术
会议主持
会议地点
医院会议室
会议秘书
会议时间
年月日
邀请专家顾问
姓 名
职务/职称
签名
主任委员
副主任委员/秘书
委员
委员
委员
委员
委员
妇科内镜诊疗技术伦理委员会审批结论
伦理审查结论：
☑同意 □修改后同意 □修改后再审 □不同意
随着人们对生活质量和美的追求，患者对妇科手术要求也越来越高，妇科手术向微创发展是必须趋势。
妇科内镜诊疗技术，是通过自然腔道或微小切口入路，不仅满足患者爱美需求，同时大大减轻了术后疼痛，有效降低感染机会，病人恢复快，疗效好，推广普及微创手术是病人的需求也是时代的进步。
2．项目开展目的：
提高患者生活质量，减轻痛苦，提高疗效。
3．知情同意
术前向患者告知手术方式及麻醉和手术存在的风险，患者并签署知情同意书。
4．此医疗技术是否涉及个人隐私☑是□否
5．风险评估
与开放手术相比，微创手术的风险主要是操作难度增加，对复杂的病情的处理，可靠性相对降低，要求术者有更熟练和专业的技术。
申请科室： 日期：
负责人（签名）： 职务：
【妇科内镜诊疗技术开展负责人简介】
**：综合大家的意见，妇科内镜诊疗技术，机构和人员资质符合条件，手术器械及设备状况良好，同意长江医院妇科开展妇科内镜诊疗技术。
主任委员（签名）： 伦理委员会（盖章）：
批复日期：
设有麻醉科、内科，麻醉设备、设施齐全。有3名中级职称的外科麻醉医师，3名高级职称的内科医师。
有2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，其中1名为副主任医师。2名医师分别经过内镜诊疗相关知识和技能培训。
有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
妇科内镜诊疗技术伦理审查批件
南京长江医院医学伦理审查批件编号[2019]04001号
项目名称
三级妇科内镜诊疗技术
申报科室
妇科
申报科室负责人
职务/职称
科主任/副主医师
医疗技术级别
限制性医疗技术
申请文书
开展“三级妇科内镜诊疗技术”伦理审查申请表
项目负责人
职务/职称
副主任医师
伦理委员会主任委员
办公室电话
83537855
伦理委员会秘书
评审日期
伦理委员会
参会人员
姓 名
职务/职称
主任委员
副主任委员/秘书
委员发言记录：
**：该项目人员资质符合要求，技术成熟，配套设施齐全。
**：项目负责人王聪霞，有较丰富的内镜临床手术经验。
**：病房及手术室设施均符合开展条件。
**:该技术创伤小，安全可靠，告知文书符合要求。
**:妇科内镜诊疗技术安全有效，诊疗过程符合伦理精神和要求。
**:从开展的病例看，技术成熟，无不良并发症。
【妇科内镜诊疗技术开展基本情况】
我院是以妇科为主要收治范围的二级综合医院，妇科有独立的病房，医护技配置合理，每年收治妇科患者1000例左右，完成妇科手术800例。
妇科内镜手术室配备内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。有7套妇科内镜设备和相关器材耗材。
配备心电图监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、呼吸机等急救和急救药品。
受理编号:1904001
开展“限制类医疗技术临床应用”
伦理审查申请表
项目名称:----------------
项目负责人:----------------
申报日期:2019年7月23日
【声明】
我们保证：
①本申请遵守《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》和《江苏省限制临床应用的医疗技术目录》《江苏省手术分级管理规范（2010版）》等规定；
☑2.知情同意书；
☑3.其他配套设施、设备目录表；
委员会秘书（签名）
日期
年月日
【妇科内镜诊疗技术伦理审查申请项目概要】
开展项目相关信息
项目
基本信息
项目名称
三级妇科内镜诊疗技术
项目开始时间
2010年3月
项目负责人
职务
妇科主任
职称
副主任医师
项目主要参与者
姓名
职务
职称
【妇科内镜诊疗技术伦理审查内容】
1．科学依据和背景